全脊柱内镜下可视化环锯成形术治疗极外侧型腰椎间盘突出症

陈爽，李扬，朱红鹤，常晓盼，孙宜保，梅伟，杨勇

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

极外侧型腰椎间盘突出症(far-lateral lumbar disc herniation，FLDH)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，突出或脱出的椎间盘组织位于椎间孔内或孔外[1]。该病好发于老年人，以L4～5椎间隙发病最为多见。FLDH的手术方法较多，传统的经椎板间入路、横突间入路等开放手术方式存在创伤大、椎间盘摘除困难等问题[2-5]，而微创经皮椎间孔镜手术难度较大[6-8]。为此，近年来我们采用全脊柱内镜下可视化环锯成形术治疗FLDH，现总结报告如下。

1 临床资料

本组48例，均为2018年6月至2020年6月在郑州市骨科医院住院治疗的患者。男28例，女20例。年龄27～82岁，中位数64岁。所有患者入院后均行X线、CT及MRI检查。L3～4椎间盘突出3例，其中左侧突出2例、右侧突出1例；L4～5椎间盘突出24例，其中左侧突出9例、右侧突出15例；L5S1椎间盘突出21例，其中左侧突出9例、右侧突出12例。按照周跃等[1]提出的分型标准，椎间孔内型17例、椎间孔外型23例、混合型8例。患者主要表现为剧烈的下肢放射性疼痛，就诊时呈强迫体位，应用激素及普通止痛药物效果不明显。病程1 d至1年，中位数20 d。29例直腿抬高试验阳性，34例股神经牵拉试验阳性。30例合并椎管狭窄、椎间隙狭窄、关节突周围增生、腰椎侧弯；7例合并出口神经根和行走神经根根性疼痛。

2 方 法

2.1 治疗方法术前常规应用抗生素。患者取俯卧位，胸、腹、髋部垫“U”形垫，踝关节处垫软垫，保持腹部悬空，同时尽量使身体保持水平。C形臂X线机透视定位责任节段，标记出正中线、责任椎间隙、髂后上棘、头倾20°左右的穿刺引导线。常规消毒、铺巾、贴孔镜护皮膜。

按照以下4个步骤进行手术操作。第1步：在患侧距正中线旁开5～7 cm处做责任椎间隙所在水平线的垂线，垂线与穿刺引导线的交点即为穿刺点[图1(1)]。将0.5%利多卡因20 mL与生理盐水 40 mL 混合稀释，逐层浸润穿刺点皮肤、筋膜、肌肉及关节突。第2步：用18 G穿刺针定位至穿刺着陆点，即正位透视穿刺针针尖在上关节突外缘附近、侧位透视穿刺针针尖在上关节突尖部附近[图1(2)]。建议定位至穿刺着陆点后经穿刺针再次对穿刺着陆点进行局部浸润麻醉。拔出穿刺针针芯，置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝做一长约8 mm的切口，依次应用“铅笔芯”、镜下工作套管进行扩张后，置入可视化环锯、环锯工作套管和椎间孔镜。第3步：应用双极射频刀头、髓核钳显露上关节突尖部及外缘，寻找突出或脱出的椎间盘或病变椎间隙。椎间孔外型FLDH，向上关节突外缘腹侧探查显露，大多数不需要切除关节突即可找到突出或脱出的椎间盘或病变椎间隙，少数关节突增生严重的需要通过镜下环锯切除部分增生的关节突才能找到突出或脱出的椎间盘或病变椎间隙；椎间孔内型和混合型FLDH，暴露关节突尖部及外缘后，适当压平环锯外保护套管，应用镜下环锯切除部分关节突，寻找突出或脱出的椎间盘或病变椎间隙。第4步：将可视化环锯工作套管、环锯更换为镜下工作套管，转动工作套管，仔细显露出口神经根和(或)行走神经根，并对神经根周围组织(包括突出或脱出的髓核)进行充分减压，减压范围为自出口神经根从上位椎体下缘椎间孔发出至其到达下位椎体上缘，即神经根减压应以“跨越椎间隙”为目标，同时询问患者下肢疼痛是否消失或症状较术前是否明显改善。减压结束后再次探查，确认神经根未受压、无活动性出血后，应用双极射频刀头对椎间盘破口进行固缩，以降低椎间盘突出复发的风险。手术结束后，切口皮下缝合，以无菌敷料包扎。

术后常规应用抗生素，同时可应用营养神经及消炎止痛类药物，并根据术中对神经根的刺激情况确定是否应用激素类药物，激素类药物应用时间不应超过3 d。术后第2天常规复查腰椎MRI后，佩戴较宽的硬质腰围下床活动，腰围佩戴时间为1个月左右。

2.2 疗效及安全性评价方法采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)、日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患评定量表(29分法)[9]及改良MacNab腰腿痛手术评价标准[10]进行疗效评价，并观察治疗及随访期间的并发症发生情况。

3 结 果

本组48例经手术证实均为FLDH。手术时间 38～85 min，中位数50 min。术后患者腰腿疼痛、麻木症状均明显缓解。均未发生神经根损伤，切口均甲级愈合。所有患者均获随访，随访时间3～26个月，中位数15个月。患者术前、术后第2天及术后3个月的腰腿疼痛VAS评分分别为(7.52±0.24)分、(2.52±0.11)分、(1.12±0.13)分，术前、术后第2天及术后3个月的JOA腰痛疾患评分分别为(8.58±0.58)分、(23.19±0.32)分、(26.73±0.28)分；术后3个月按照改良MacNab腰腿痛手术评价标准评定，优41例、良5例、可2例。

4 讨 论

FLDH在临床中相对少见，常合并椎间隙狭窄、椎管狭窄等腰椎退行性改变，首诊误诊率较高[11-14]。随着影像检查技术的发展，临床中对于FLDH的误诊率逐渐降低。本组患者均在CT和MRI检查中发现。因此，临床中怀疑为FLDH时，应对病变节段椎间孔上半部分进行CT和MRI薄层平扫，同时增加矢状面成像。

腰神经的前、后根从硬脊膜囊发出后，先走行于椎管内，随后进入神经根管，并从同序列椎体下缘水平出椎间孔，其中后根在椎间孔后外侧形成膨大的神经节[15]。后根神经节对来自椎间盘的化学性和机械性刺激尤为敏感，而出口神经根受椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制，活动范围有限，当局部空间减小时，受累的后根神经节和神经根没有逃逸的空间。这可能是FLDH患者神经根性疼痛剧烈的主要原因。本组25例患者病程≤20 d，因下肢疼痛难忍而寻求手术治疗。因此对于病程短、下肢放射性疼痛剧烈，以椎管内腰椎间盘突出无法解释时，应高度怀疑FLDH。

图1 全脊柱内镜下可视化环锯成形术治疗极外侧型腰椎间盘突出症穿刺点及穿刺着陆点位置图

随着脊柱微创技术的发展，针对FLDH的微创手术方式不断创新[16-17]。应用经皮椎间孔镜技术治疗FLDH疗效可靠，但存在效率低、术中透视次数多、学习曲线相对较长，而且在非可视条件下进行关节突成形时环锯深度不易把握，造成神经根损伤的可能性较大[2,6,12,14]。夏刚等[18]应用微创可扩张通道辅助经横突间入路手术治疗FLDH取得了很好的治疗效果，但置入微创通道时存在深部暴露困难、需要在全身麻醉下实施手术的缺点。陈小明等[19]认为，在全脊柱内镜下治疗FLDH创伤小、恢复快，但术中仍应用传统的逐级螺纹钻进行关节突成形后置入孔镜工作套管及椎间孔镜。李杰等[20]认为，采用可视化环锯关节突成形治疗腰椎间盘突出症可显著提升手术效果。本组患者采用全脊柱内镜下可视化环锯成形术治疗后，临床症状明显改善，而且未出现并发症。

应用该术式治疗FLDH的注意事项包括：①皮肤穿刺点的选择应做到“短旁开、小头倾”，以减少关节突成形。对于椎间孔内型和混合型FLDH，穿刺点旁开距离可适当增加。②对于穿刺着陆点，正位透视穿刺针针尖在上关节突外缘附近，侧位透视穿刺针针尖在上关节突尖部附近。这是可视化环锯的优势，可明显减少透视次数、降低学习难度[21]。③镜下环锯置管成功后，对关节突的处理应做到“需多少、切多少”，尽量保证关节突的完整性；关节突增生较重，镜下无法辨别解剖标志时，可在C形臂X线机透视辅助下完成关节突成形。④松解和暴露出口神经根时，可将可视化环锯工作套管、环锯更换为镜下工作套管，转动工作套管可更好地显露、保护神经根；神经根减压应以“跨越椎间隙”为目标。⑤全脊柱内镜下可视化环锯成形，可以是关节突成形，也可以是神经根周围软组织成形，经环锯处理后的软组织取出更方便，可大大提升手术效率。⑥将突出或脱出的髓核处理后，用双极射频刀头对椎间盘破口周围毛糙组织进行固缩，可以降低术后椎间盘突出复发的风险。

本组患者的治疗结果提示，应用全脊柱内镜下可视化环锯成形术治疗FLDH，可有效改善患者的临床症状，而且安全性较高。