中药汤剂口服联合正骨手法治疗腰椎间盘突出症有效性和安全性的Meta分析

赵继荣，冷向阳，蒋鹏，薛旭，陈祁青，陈文，赵宁，马同，郭培尧，张天龙

(1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021；3.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是一种腰椎间盘退行性病变，常发生于青、中年，男性多于女性，以L4～5、L5S1椎间盘突出最为常见[1-3]。LDH的预后较好，绝大部分患者经过非手术治疗后症状可明显缓解[4-6]。中药汤剂口服和正骨手法是临床治疗LDH的常用中医疗法，临床上常联合应用，疗效满意[7-8]。但由于缺乏高等级的循证医学证据，中药汤剂口服联合正骨手法治疗LDH的有效性和安全性尚未被完全认可。为此，本研究采用Meta分析的方法对中药汤剂口服联合正骨手法治疗LDH的有效性和安全性进行了评价，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索应用计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Cochrane library、Embase、Web of Science，搜集应用中药汤剂口服联合正骨手法治疗LDH的文献，检索时限均为建库至2020年12月1日。采用自由词与主题词结合的方式进行检索，中文检索词包括“中药”“手法”“腰椎间盘突出症”“腰椎间盘”，英文检索词包括“traditional Chinese medicine”“manipulation”“lumbar disc herniation”“LDH”“lumbar disc”“low back pain”。

1.2 文献筛选先通过EndNote软件剔除检索结果中的重复文献，再由2位研究者分别独立阅读文献题名、摘要及全文，按照文献纳入和排除标准进行筛选。意见不一致时通过协商解决或加入第3位研究者共同决定。

1.2.1文献纳入标准 ①研究类型为随机对照试验；②研究对象为结合症状、体征及影像学表现确诊的LDH患者；③试验组干预措施为中药汤剂口服联合正骨手法，对照组干预措施为单纯中药汤剂口服或正骨手法；④结局指标包括治疗总有效率、腰部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[9]、日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患评分[10]、并发症发生率。

1.2.2文献排除标准 ①会议论文和学位论文；②无法获取全文的文献；③研究数据不完整的文献；④重复发表的文献；⑤结论与数据不符及随机方法不当的文献；⑥研究对象包括妊娠、哺乳期妇女或合并其他疾病患者的文献；⑦试验组采用中药汤剂口服和正骨手法以外其他干预措施的文献。

1.3 数据提取和纳入研究偏倚风险评价提取的数据包括第一作者姓名、出版时间、样本量、患者年龄、干预措施、随机方法、盲法实施情况、结局指标。纳入研究偏倚风险评价采用Cochrane偏倚风险评价工具。数据提取和纳入研究偏倚风险评价均由2位研究者分别独立进行，意见不一致时通过协商解决或加入第3位研究者共同决定。

1.4 数据统计采用Revman5.3软件进行统计分析。治疗总有效率以RR作为综合效应量，腰部疼痛VAS评分、JOA腰痛疾患评分采用MD作为综合效应量。治疗总有效率采用固定效应模型Meta分析，腰部疼痛VAS评分、JOA腰痛疾患评分均采用随机效应模型Meta分析，检验水准α=0.05。通过改变效应模型进行敏感性分析，采用漏斗图进行发表偏倚分析，采用GRADE profiler3.6.1软件进行证据质量评价。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到2319篇相关文献，经过筛选最终纳入14篇[11-24]，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

1)2319篇文献分别来源于中国知网(n=542)、万方数据库(n=782)、维普网(n=280)、中国生物医学文献数据库(n=687)、PubMed(n=28)。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1治疗总有效率 14项研究[11-24]均涉及治疗总有效率的比较。固定效应模型分析结果显示，试验组的治疗总有效率高于对照组[I2=45%，P=0.040；RR=1.20，95%CI(1.15，1.25)，P=0.000]。见图3。

表1 纳入研究的基本特征

2.3.2腰部疼痛VAS评分 共有10项研究[11-15,18,20-23]涉及腰部疼痛VAS评分的比较，其中2项研究[11-12]的评价时间点在治疗开始后20 d以内、6项研究[13,15,20-23]的评价时间点在治疗开始后20～30 d、2项研究[14,18]的评价时间点在治疗开始后30 d以上。随机效应模型分析结果显示，试验组在治疗开始后20 d以内评价的腰部疼痛VAS评分低于对照组[I2=98%，P=0.000；MD=-2.30，95%CI(-3.87，-0.73)，P=0.004]，治疗开始后20～30 d评价的腰部疼痛VAS评分低于对照组[I2=92%，P=0.000；MD=-1.18，95%CI(-1.50，-0.86)，P=0.000]，治疗开始后30 d以上评价的腰部疼痛VAS评分低于对照组[I2=98%，P=0.000；MD=-2.06，95%CI(-3.86，-0.26)，P=0.030]。见图4。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图3 治疗总有效率的Meta分析森林图

2.3.3JOA腰痛疾患评分 共有10项研究[11-12,14-18,21-23]涉及JOA腰痛疾患评分的比较，其中2项研究[11-12]的评价时间点在治疗开始后21 d以内、6项研究[15-17,21-23]的评价时间点在治疗开始后21 d、2项研究[14,18]的评价时间点在治疗开始后21 d以上。随机效应模型分析结果显示，2组在治疗开始后21 d以内评价的JOA腰痛疾患评分的差异无统计学意义[I2=99%，P=0.000；MD=1.62，95%CI(-8.06，11.30)，P=0.740]，试验组在治疗开始后21 d评价的JOA腰痛疾患评分高于对照组[I2=0%，P=0.650；MD=4.36，95%CI(3.92，4.80)，P=0.000]，试验组在治疗开始后21 d以上评价的JOA腰痛疾患评分高于对照组[I2=0%，P=0.630；MD=5.38，95%CI(4.48，6.27)，P=0.000]。见图5。

图4 腰部疼痛视觉模拟量表评分的Meta分析森林图

图5 日本骨科学会腰痛疾患评分的Meta分析森林图

2.3.4并发症发生率 仅1项研究[16]报道了治疗后的并发症发生情况，2组均仅发生局部损伤、胃肠道反应、皮肤潮红等轻微并发症，经对症处理后明显缓解。

2.4 敏感性和发表偏倚分析结果改变效应模型后，各结局指标结果无明显变化，提示本研究Meta分析结果较为稳定。基于治疗总有效率和腰部疼痛VAS评分的漏斗图均显示，各研究点分布不完全对称，提示可能存在发表偏倚(图6、图7)。

图6 基于治疗总有效率的发表偏倚漏斗图

图7 基于腰部疼痛视觉模拟量表评分的发表偏倚漏斗图

2.5 纳入研究证据质量评价结果本研究共涉及4个结局指标，纳入的所有研究均未描述分配隐藏方案和盲法实施情况，故风险偏倚评价为严重风险；腰部疼痛VAS评分、JOA腰痛疾患评分各研究之间异质性较大，故不一致性评价为严重，治疗总有效率和并发症发生率评价为不显著；结局指标为直接证据，故间接性均评价为不显著；只有1项研究报道了并发症发生情况，故并发症发生率精确性评价为严重，其余结局指标评价为不显著；基于治疗总有效率、腰部疼痛VAS评分的漏斗图分布不完全对称，故怀疑可能存在发表偏倚。纳入研究的证据质量评价结果见表2。

3 讨 论

LDH属于中医学“腰痛”“腰脊痛”“痹病”等范畴。《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇艰难，肾将惫矣。”即腰部疼痛活动受限，主要病位在肾。《丹溪心法·腰痛》曰：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。”阐明了发生腰痛的病因及相关病理因素。

正骨手法和中药汤剂因简便易行、疗效显著、作用持久，深受患者信赖和广大学者推崇。正骨手法主要运用手部力量与技巧，利用杠杆原理巧妙施展手法，使错位关节恢复到正常状态，从而恢复功能、缓解病痛[25]。郑旭耀等[26]的Meta分析表明，正骨手法治疗LDH相较于其他疗法更加安全、有效，而且治疗费用更低。临床治疗LDH的经典方剂有独活寄生汤[27]、身痛逐瘀汤[28]、补阳还五汤[29]等，临床应用时可根据LDH的不同证型和患者的具体情况随证加减，治疗效果明确有效且安全性较高。本研究共纳入14篇随机对照试验文献，Meta分析结果显示试验组的治疗总有效率、疼痛VAS评分、JOA腰痛疾患评分均优于对照组，二者并发症发生率相当。

本研究存在以下几个方面的局限性：①14项研究中仅4项研究明确说明采用随机数字表生成随机数字，且所有研究均未提及分配隐藏方案和盲法实施情况，导致结局指标的证据等级较低；②本研究选取的结局指标中，治疗总有效率为主观指标，缺乏统一判定标准；③纳入的研究数量偏少。

本研究的结果提示，中药汤剂口服联合正骨手法治疗LDH具有较好的临床疗效和安全性，疗效优于单纯中药汤剂口服或正骨手法治疗。由于本研究存在的局限性，研究所得结论还有待进一步开展多中心、大样本的随机对照试验进行验证。同时，今后开展相关的临床试验应尽量选择客观结局指标、注重试验设计的规范性。

表2 结局指标的GRADE证据质量评价结果