超声引导下不同神经阻滞方案在乳腺癌改良根治术老年患者术后镇痛中的应用研究

顾增浪

世界卫生组织发布的数据显示，2020年乳腺癌正式取代肺癌，成为全球第一大癌症［1］。2020年，我国乳腺癌发病数排在肺癌、结直肠癌、胃癌之后，位居第四，但在女性新发癌症病例数中位居第一［2］。随着人口老龄化，老年乳腺癌患者日益增多，且具有分化程度高、肿瘤生物学行为好的特征。目前认为70岁以上的患者可以接受年轻乳腺癌一样的标准外科治疗。治疗乳腺癌最常用的手术方式是乳腺癌改良根治术，术后胸壁外观美观，保留了上肢的功能。但据统计，约40%

乳腺癌患者术后出现了中到重度的疼痛，这种急性疼痛可能与手术损伤导致胸肌及筋膜的断裂、拉伸或痉挛有关［3］。急性术后疼痛易引起患者围术期强烈的应激反应，对患者的呼吸及心血管系统造成不良影响，造成免疫抑制，使患者停留恢复室时间延长，住院天数增加［4］。约超过半数的急性疼痛患者术后会发展为慢性疼痛，甚至持续多年，严重影响患者生活质量。此外，术后急性疼痛、应激反应及围术期阿片类药物的应用被证明会增加术后乳腺癌的复发和转移风险［5］。目前观点认为，硬膜外阻滞因易导致低血压和神经损伤等已不适用于乳腺外科手术。近年来，区域阻滞技术被证实可明显改善乳腺癌手术患围术期的镇痛效果。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）镇痛效果好，血流动力学较为稳定，但其操作较复杂，有发生气胸、硬膜外血肿、全脊麻等风险［6］。前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）是一种胸壁筋膜间隙阻滞技术，操作简单易行，并发症少，越来越受到关注。本研究比较SAPB及TPVB在乳腺癌根治术的老年女性患者中的应用效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2016年4月至2020年4月在本院择期全身麻醉下行乳腺癌改良根治术的老年女性患者80例为研究对象。纳入标准：术前穿刺活检或术后病理确诊为乳腺癌；符合《中国老年乳腺癌治疗专家共识（2018）》［7］中乳腺癌改良根治术的手术指针；年龄≥60岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；体重指数（BMI）＜30kg/m2。排除标准：严重的重要器官功能障碍；对麻醉药物过敏；阻滞部位感染；凝血功能异常或使用抗凝药；术前有慢性疼痛病史，近期服用镇痛药；合并免疫系统疾病；合并神经或精神疾病者；酒精或阿片类药物滥用者；远处转移。采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组40例。观察组年龄60～72岁，平均（66.30±6.34）岁；BMI 19～23kg/m2，平均（21.36±0.86）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期25例；手术时间92～146min，平均（121.35±36.34）min；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级28例。对照组年龄60～75岁，平均（67.54±9.26）岁；BMI 18～26kg/m2，平均（22.31±0.75）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期24例；手术时间90～141min，平均（123.57±40.26）min；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级26例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者及其家属签署知情同意书，本研究获伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉方法：首先建立静脉通路，予以常规监测。麻醉诱导后，待患者肌肉松弛，意识消失后置入喉罩行容量控制通气。麻醉维持：丙泊酚4～10mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），泵速维持BSI为40～50，术中间断追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，手术结束前给予阿扎司琼10mg静脉注射，患者苏醒后拔除喉罩。术后采用自控镇痛（PCIA），配方：甲磺酸托烷司琼4.48mg，舒芬太尼150μg，加生理盐水稀释至100ml，无背景维持剂量，追加剂量为3.0ml，锁定时间15min。当疼痛VAS评分＞4分时予以吗啡单次5mg肌内注射补救镇痛。

1.2.2 TPVB阻滞方法：麻醉诱导前，患者取侧卧位，患侧在上，低头弓背，触摸确定骨性标志。定位T3-T4椎间隙，在T3水平旁矢状面沿着肋间移动超声探头。分辨显示横突、肋横突韧带和胸膜，将探头置于两肋之间，超声探头外侧缘为进针点。在超声引导下使用22G穿刺针依次穿过皮肤、肋间外肌、肋间内膜，观察到针尖高亮点突破横突韧带至横突韧带和胸膜之间的椎旁间隙，推注2ml 0.9%氯化钠溶液确保针尖位置，回抽无血、脑脊液及空气后，注入20ml 0.5%罗哌卡因，可见壁层胸膜下压和椎旁间隙扩张。

1.2.3 SAPB阻滞方法：麻醉诱导前，患者取侧卧位，患侧在上，将超声探头置于患侧胸壁腋中线第5肋间后，分辨显示浅表背阔肌以及深部前锯肌，采用22G穿刺针，平面内进针，穿刺针到达大圆肌、前锯肌和背阔肌之间的筋膜间隙，注入2ml 0.9%氯化钠溶液观察液性暗区，回抽无血、无气后，注入20ml 0.5%的盐酸罗哌卡因。

1.3 观察指标 ①分别于患者术后2h（t1），术后6h（t2）、术后12h（t3）、术后24h（t4）、术后48h（t5）、术后72h（t6）采用视觉模拟法（VAS）评分在静息和咳嗽状态下评价患者疼痛程度；②记录患者术后镇痛泵首次按压时间，术后48h的镇痛泵舒芬太尼用药剂量，镇痛泵有效按压次数、术后吗啡补救镇痛剂量；③于术前和术后48h抽取患者清晨空腹静脉血采用酶联免疫法检测血清疼痛介质：神经肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）及P物质（SP）水平，采用放射免疫法检测炎症因子：白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术后静息和咳嗽状态下VAS评分比较 观察组在术后各时间点静息及咳嗽时VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后静息和咳嗽状态下VAS评分比较 单位：分

2.2 两组术后镇痛效果比较 观察组术后镇痛泵首次按压时间，术后48h的镇痛泵舒芬太尼用药剂量，术后吗啡补救镇痛剂量低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后镇痛效果及不良反应发生情况比较

2.3 两组手术前后疼痛介质水平比较 术前两组NPY、PGE2及SP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48h，两组NPY、PGE2及SP水平高于本组术前（P＜0.05），观察组NPY、PGE2及SP水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后疼痛介质比较

2.4 两组手术前后炎症因子水平比较 术前两组IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48h，两组IL-1β、IL-6、TNF-α水平高于本组术前（P＜0.05），观察组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后炎症因子比较

3.讨论

乳腺癌是女性最高发的恶性肿瘤，发病率逐年上升。研究表明，老年乳腺癌患者的癌细胞增长速度和转移的速度相对较慢，这也是外科根治性手术治疗的有利条件。乳腺癌改良根治术是临床最常用的术式，但据统计，术后患者发生急性疼痛概率较高，增加了老年患者心血管、呼吸系统的并发症发生率，可能出现焦虑、恐惧等情绪障碍，还可继发肩关节活动受限，影响术后早期康复训练［8，9］。25%～60%急性疼痛的患者迁延为持续3个月以上慢性疼痛，表现为患侧前胸壁、腋窝及手臂处烧灼感、麻木感及刀割样或针刺样痛等，甚至出现痛觉过敏［10］。

乳腺主要由肋间神经的前皮支和外侧皮支以及锁骨上神经发出的分支支配，胸壁主要由臂丛神经发出分支胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经和胸背神经等支配［11］。近年来，超声引导下区域阻滞技术的应用较传统药物镇痛相比改善了镇痛效果，减少了阿片类药物的使用，促进快速康复而被广泛应用。TPVB在乳腺癌改良根治术后镇痛中取得了良好的镇痛效果，且不引起血流动力学的波动，减少肺不张、尿潴留等并发症的发生，一度成为乳腺癌手术患者围术期镇痛的金标准［12］。但TPVB难以完全阻滞来源于臂丛的胸内侧、胸外侧、胸长及胸背神经等，患者常出现腋窝和上臂疼痛不适［13］。此外，TPVB穿刺难度较大，穿刺失败率约6%～12%，可能出现气胸、交感神经阻滞、低血压、脊神经根损伤等并发症，单点注射药物扩散相对局限，常需多点注射［14］。前锯肌平面阻滞（SAPB）在2013年由Blanco等首次提出，是一种新的胸部神经阻滞技术，通过在前锯肌表面或深部间隙注入局麻药，扩散范围较广，可沿肋间神经的外侧皮支浸润从而阻滞T2-6肋间神经，还能浸润胸背神经和胸长神经，使前外侧胸壁镇痛更完善［15］。SAPB操作简便、并发症少，有望替代TPVB。Gupta等［16］研究表明，TPVB和SAPB均能为乳腺癌改良根治术提供良好的镇痛，虽TPVB镇痛时间更长，但SAPB更为安全。Perez等［17］研究发现，应用SAPB在乳腺手术术后疼痛评分、阿片类药物用量、术后恢复等方面与TPVB效果相似。疼痛发生与NPY、PGE2及SP等疼痛介质异常分泌有关，疼痛介质水平是评估患者疼痛程度及镇痛效果的可靠指标。手术创伤与麻醉所致的炎症反应可加重患者疼痛，促进炎症因子释放，IL-1β、IL-6、TNF-α在创伤后早期释放入血并被检测到，同时可刺激单核巨噬细胞、中性粒细胞合成其他促炎因子并扩大炎症反应导致疼痛。本研究结果表明，观察组在术后t1～t6

各时间点静息及咳嗽时VAS评分均低于对照组（P＜0.05）；观察组术后镇痛泵首次按压时间，术后48h的镇痛泵舒芬太尼用药剂量，术后吗啡补救镇痛剂量低于对照组（P＜0.05）；术后48h，观察组NPY、PGE2及SP水平低于对照组（P＜0.05）；观察组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05）。结果提示，行乳腺癌改良根治术的患者在超声引导下SAPB较TPVB术后镇痛效果更好，镇痛药物使用量更小，阿片类药物补救镇痛次数更少，未发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、心动过缓及呼吸抑制等不良反应，SAPB较TPVB更能减少NPY、PGE2及SP等疼痛介质及IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子释放。

综上所述，乳腺癌改良根治术的老年女性患者接受超声引导下SAPB较TPVB的术后镇痛效果更好，安全易操作，并能进一步减少疼痛介质及炎症因子释放。