水中六字诀对COPD稳定期肺肾气虚证患者康复效果的研究

许 玲 胡嘉斌 曹 强 季思勤 王振伟

COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的疾病，COPD是世界第三大死亡原因，2012年有超过300万患者死于COPD，占据全球死亡人数的6%［1］。对于COPD稳定期患者来说，肺康复训练是改善临床症状和提高运动耐力最有效的治疗方式。然而，一部分COPD患者的年龄较大，且多数具有骨骼肌功能障碍（Skeletal Muscle Dysfunction，SMD）等并发症，运动训练受到诸多限制。对于运动功能受限的COPD患者，相对于地面运动训练，水中运动疗法可使身体所受重力下降，从而避免了由于患者并发症所带来的不利影响，而且水作用于胸腹部的压力有助于COPD患者在水中开展呼吸训练，提高呼吸肌的耐力［2］。COPD稳定期在中医学里属于“肺胀病”范畴。肺胀之病名源于《内经》，冬春季节多发，多因久病肺虚，痰瘀互结，复感外邪诱发，属本虚标实。本病临床常见证型中以肺肾气虚证为主。本研究采用六字诀功法锻炼与水中运动疗法相结合，通过随机对照临床试验观察水中六字诀对COPD稳定期肺肾气虚证患者的远期疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取本院2018年12月至2019年1月呼吸内科门诊就诊的，诊断为COPD稳定期且中医证属肺胀病肺肾气虚证的患者，共纳入60例患者。采用随机数字表的方法将受试者随机分为3组，水中六字诀组20例；地面六字诀组20例，对照组20例。试验过程中，地面六字诀组脱落2例，水中六字诀组脱落2例，对照组无脱落，最终完成观察病例数为56例。三组年龄、性别、病程、吸烟史、GOLD分组等基线情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有良好的可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）进行诊断［3］：①首先了解患者的病史、危险因素接触史，并结合体征及实验室检查进行综合分析；②不完全可逆的气流受限：用支气管舒张剂后FEV1%＜80%及FEV1/FVC＜70%。诊断患者进入COPD稳定期的标准：患者出现稳定的咳嗽、咳痰、气短或更少出现以上症状，而且连续3周的评估皆处于稳定的状态。

1.3 中医辨证标准 根据《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》［4］及《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］中的相关辨证标准，辨为肺肾气虚证。主症：喘咳日久，动则更甚，咯痰；次症：面青唇紫，肢冷浮肿，神疲乏力，气短息促，自汗，易感冒；舌淡苔白或有瘀点，脉沉细。

1.4 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准，且30%≤FEV1%≤70%的COPD稳定期患者；②处于65～75岁间的患者，男女均可；③患者处于COPD稳定期，并在入组前8周内不存在急性发作史；④经测试，患者的支气管舒张试验结果为阴性者；⑤患者在入组前8周内，未接受过除吸入型以外的糖皮质激素治疗；⑥充分了解本试验周期，并签署知情同意书者。

1.5 排除标准 ①不符合前面描述的诊断和纳入标准者；②已出现呼吸衰竭者且估计生存时间小于1年者；③患者存在哮喘、支扩及活动性肺结核等情况；④处于妊娠过程中，或者存在严重心肝肾功能不全者、糖尿病的患者；⑤受试者近期参加过其他临床试验并可能对本研究的效应指标观察造成影响者；⑥按照法律的规定作为残疾的患者，包括盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍等；⑦可能存在或者肯定存在药物、酒精滥用病史，以及容易造成失访的患者；⑧受试者存在脑血管意外后遗症；⑨受试者患有其他可能对肌肉功能有影响的合并症。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组：按照中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）［3］常规治疗：采用戒烟、持续低流量吸氧、支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、祛痰药等对症治疗，规律治疗6个月。

1.6.2 地面六字诀组 患者接受常规西医治疗并加以六字诀功法进行锻炼。常规西医治疗的给药方案和对照组一致，六字诀功法动作参考我国国家体育总局健身气功管理中心监制的《健身气功·六字诀》进行，包括“嘘字诀、呵字诀、呼字诀、呬字诀、吹字诀、嘻字诀及摩腹”。地面六字诀锻炼方案：①运动强度：为确保患者的运动强度达标，因此需要对患者的运动进行至少1次强度评估，评估方法采用改良Borg的呼吸困难和感觉尽力程度评级。患者的Borg评分需达到3级视为达到标准的运动强度，如果评分没有达到3级，则应通过改变和标准化患者的动作姿势或伸展程度等提高患者的运动强度，鼓励患者尽可能地达标。②运动时间：30min（包括10min热身运动，15min地面六字诀锻炼，5min放松整理运动）；③锻炼频率：2次/周（2次均在医院接受指导人员引领下进行）；④锻炼总时间：6个月。

1.6.3 水中六字诀组：患者接受常规西医治疗加以水中六字诀功法进行锻炼。水中六字诀锻炼方案：①运动强度：采用改良Borg的呼吸困难和感觉尽力程度评级，患者的Borg评分需达到3级视为达到标准的运动强度。②运动时间：30min（包括10min热身运动，15min水中六字诀锻炼，5min放松整理运动）；③锻炼频率：2次/周（2次均在指定游泳池内由指导人员引领进行集中运动干预）；④锻炼总时间：6个月。

1.7 观察指标 ①观察三组治疗前后肺功能指标，包括FEV1、FEV1%、FEV1/FVC；②观察三组治疗前后运动耐力：6分钟步行试验（6Minutes Walk Test，6MWT）；③采用CAT评分评估三组治疗前后生活质量；④观察三组治疗前后炎症指标，包括PCT、CRP、TNF-α。

1.8 统计学方法 获得数据后进行资料数据库的建立，并对数据进行统一处理，对计量资料在SPSS 15.0软件上分别采用正态性分析及方差齐性分析，当资料符合正态分布且方差齐时，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，数据采用（均数±标准差）的形式进行表示；非正态分布或（和）方差不齐的数据，组内前后比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Kruskal-Walis H检验，数据采用四分位间距（Q1，M，Q3）表示；分类数据采用［例（%）］表示，并采用卡方检验进行组间比较。统计检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.治疗结果

2.1 三组治疗前后肺功能比较 见表1。治疗前三组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后FEV1、FEV1%、FEV1/FVC的改善效果水中六字诀组的差异具有统计学意义（P＜0.05），其余两组差异无统计学意义（P＞0.05）。FEV1组间比较结果显示，三组间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中水中六字诀组的改善效果最显著，地面六字诀组次之。FEV1%组间比较结果显示，与对照组相比，水中六字诀组表现出明显的改善效果，具有显著性差异（P＜0.05），水中六字诀组、对照组与地面六字诀组相比，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。FEV1/FVC组间比较结果显示，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗前后三组肺功能的比较

2.2 三组治疗前后运动耐力的比较 治疗前6MWD基线比较，三组差异不具有统计学意义（P＞0.05），可进行比较。由表2可知，治疗前后6MWD的改善效果水中六字诀组与地面六字诀组的差异均具有统计学意义（P＜0.05），对照组的差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较结果显示，三组间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中水中六字诀组的改善效果最显著，地面六字诀组次之。

表2 治疗前后三组6MWD的比较 单位：m

2.3 三组治疗前后生活质量的比较 治疗前CAT评分基线比较，三组受试者治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间均衡。由表3可知，治疗前后CAT评分的改善效果水中与地面六字诀组的差异均具有统计学意义（P＜0.05），对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较结果显示，治疗后三组间差异具有统计学意义（P＜0.05），水中六字诀组的改善效果最显著，对照组的改善效果最不明显。

表3 治疗前后三组CAT评分的比较 单位：分

2.4 三组治疗前后炎症指标的比较 治疗前CRP、PCT、TNF-α基线比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），组间均衡。由表4、表5、表6可知，治疗前后CRP、PCT、TNF-α的改善效果三组差异均无统计学意义（P＞0.05）；组间比较结果显示，三组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 治疗前后三组CRP的比较单位：mg/L

表5 治疗前后三组PCT的比较单位：ng/ml

表6 治疗前后三组TNF-α的比较 单位：pg/ml

3.讨论

COPD是一种常见的呼吸系统疾病，往往伴随着接连不断的呼吸道症状和无法恢复的气流受限，具有高发病率、致残率、病死率的特点，使得患者的生活质量直线下降。由于危险因素的持续暴露和人口老龄化，COPD的疾病负担将在未来几十年里逐渐增加。因此，如何减轻COPD患者的疾病负担，提高COPD患者的生活质量成为亟需解决的问题［6］。对于COPD稳定期患者来说，减轻症状和降低风险为治疗的主要目标。

《内经》中提到了肺胀的三大主要表现——喘、咳和胸部胀满，这与现代医学中COPD稳定期的主要临床表现相一致。除此之外，古代文献中关于肺胀病的描述还有许多，如《诸病源候论》记载有：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”《症因脉治》提到：“内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”《证治汇补·咳嗽》曰：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。”等等。根据古代文献对肺胀的论述，肺胀的主要临床表现为喘息咳嗽、胸部胀满，因此现代医学将COPD稳定期归属于中医学“肺胀”的范畴。此病冬春季节多发，病位先是在肺，肺脏感邪，迁延失治，导致痰浊潴留，正气受损，继而脾肾亏损，卫外不固，复感外邪诱使病情加重。稳定期以虚证为主，本虚主要为肺、脾、肾三脏气虚［7］。脾土为肺金之母，母病及子，子病及母，脾虚与肺虚可相互累及，且脾为后天之本，气血生化之源，脾虚失运，气不足则喘促；肺为气之主，肾为气之根，肺虚及肾，金水无以相生，致使肾气虚衰，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重［8］。

肺康复作为改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效治疗策略，是COPD患者稳定期管理非常重要的一种治疗方法。运动训练是肺康复的核心内容，对COPD患者的康复影响是多方面的。研究表明，运动训练不仅能改善COPD患者的6MWD，提高患者运动耐力［9］，还能缓解患者呼吸道症状，提高生活质量，改善焦虑抑郁等不良情绪［10］。相较于西医的常规运动疗法，中国传统养生功法即中医肺康复中的运动训练，从“调气、调身、调心”等方面相结合，在COPD患者康复过程中从生理角度、心理角度都发挥了良好的作用［11］。作为一种以呼吸吐纳为主的中国传统功法，六字诀功法锻炼以中医阴阳、藏象、经络等作为理论基础，采用六种不同的发音方法，并与对应的形体动作相结合，通过其特定的六字“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”呼吸法调整和控制体内气息的升降出入，使气血流通于五脏三焦，调节气血，平衡阴阳，从而改善人体脏腑功能，提高机体抵抗外邪侵袭的能力［12，13］。如能长期规律地进行六字诀功法锻炼，对减轻患者的气促症状、提高生活质量将有很大的帮助［14，15］。

水疗法是一种以水的多种形式（如水、冰、蒸汽）结合温度、压力、时长和作用部位等因素来治疗疾病或康复保健的方法［16］。水中运动疗法是运动疗法与水疗法的结合，兼具了二者的双重作用。对于水中运动疗法的作用机制，有研究表明，水温度和静水压力会对氧气的传输产生作用［17］。在适中温度以上，由于静液压反压和人体加热共同作用，心输出量增加而使氧气输送得以改善。肺活量随水温的下降而降低，与热中性水相比，在热水或冷水中的潮气量显著增加。呼吸肌功能的改变可能会导致肺容积随水温的变化而变化。反复的冷水刺激能够减少感染的频率，使呼气峰值流量增加，淋巴细胞计数增加，γ-干扰素表达增加并改善COPD稳定期患者的生活质量。利用水的浮力、阻力、压力和温度等因素，减少运动对关节的影响，减轻运动时的疼痛感，通过自然抵抗力帮助增强肌肉张力、增加心输出量，让有运动障碍的患者也能得到有效的运动训练［18］。有资料显示［2］，COPD患者在水中和陆上接受同等强度的体育锻炼后，其外周肌和呼吸肌强度、最大和次最大运动能力、功能状态、日常生活活动能力和生活质量均有类似改善。因此，水环境通过减轻体重、辅助运动来降低运动障碍的影响，降低因撞击而受伤的风险，进而减少患者对跌倒的恐惧，增强患者的自信心，为有严重并发症的COPD患者解决了大部分的训练困难，使水中运动疗法成为一种可接受甚至更有益的选择。相对于地面运动训练，水中运动疗法不仅克服了并发症所带来的不利影响，而且提高患者呼吸肌的耐力［19，20］，两者相辅相成，使彼此的优势最大化。

COPD患者一般年龄较大且常伴有运动功能受限的并发症，如骨性关节炎、肥胖等。对于这类患者来说，如果仍然采用常规的肺康复训练，不仅会因运动训练的完成度降低而影响肺康复的效果，而且会加重其本身的并发症［21］。作为一种中低强度的有氧运动［22］，六字诀功法锻练步骤简单，且不受时间、地点和天气的影响，是适于中老年人的运动方式。它与西医肺康复训练中的运动训练的概念相同，是中医肺康复的主要方式，其呼吸方式为腹式呼吸结合缩唇呼吸，极大地发挥了呼吸训练的优势，呼气时间延长，使肺内气体充分排出，降低肺内残气量，减少呼吸次数，进一步提高潮气量，提高肺内的气体交换效率，改善血氧饱和度，缓解呼吸困难；同时缩唇呼吸可以使呼气时间延长，通过增加气道压力，延缓气道塌陷［23］。本研究将六字诀与水中运动疗法相结合，开创出一种新的中西医结合运动训练方法。

本研究中，在肺功能方面水中六字诀组FEV1的改善效果最明显，其余指标较对照组均有改善，与地面组的差异则不明显。水中六字诀组和地面六字诀组的运动耐力和生活质量均较单独常规西医治疗有改善，且水中六字诀组的改善效果最显著。综上，水中六字诀组和地面六字诀组的肺功能、运动耐力、生活质量方面均较单独常规西医治疗均有改善，其中水中六字诀在改善生活质量及运动耐力上有明显优势。水中六字诀作为一种传统功法与水中运动疗法相结合的新型肺康复疗法，在提高患者肺功能、改善患者生活质量方面具有一定的优势，值得在COPD稳定期患者的治疗过程中推广运用。