探讨高频彩超联合经腹超声在产后诊断腹直肌分离中的价值

胡桂朗，谢纯平，区薛宜，朱雅芸

（广东医科大学顺德妇女儿童医院超声医学科 广东 佛山 528300）

腹直肌与腹白线相连，位于腹前壁正中线两侧，孕期随着胎儿在子宫内逐渐生长发育，导致腹壁所承受压力增大，引起腹白线拉伸变形、薄弱，继而造成腹直肌间距（inter-rectidistance，IRD）增大，引发腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）[1]。DRA发生后不仅使患者体态臃肿、腹部松弛，还会直接对腹壁正常生理功能造成影响，使患者心理、精神承受双重压力，导致生活质量降低[2]。目前，关于产妇DRA距离测量，国内暂无统一方法，临床多采取手测方式，但因手测方式对DRA距离难以把控，测量位置参差不齐，因而欠缺精准度[3-4]。而超声成像技术能够清晰显示腹直肌边界、形态、厚度等，通过高频超声及腹部超声联用，可直接对IRD进行测量，判断受检者是否发生DRA，为临床早期治疗DRA提供依据[5]。基于此，本研究旨在探讨高频彩超联合经腹超声在产后诊断DRA的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广东医科大学顺德妇女儿童医院2018年6月—2020年12月收治的66例产后DRA初产妇资料，纳入初产妇组，另选同期行健康体检的50例未孕女性资料，纳入正常组。正常组年龄20～30岁，平均年龄（24.93±1.62）岁；身高159～167 cm，平均身高（161.09±1.31）cm；体质量指数（body mass index，BMI）为19～26 kg/m2，平均（22.41±1.15）kg/m2。初产妇组年龄20～30岁，平均年龄（24.96±1.65）岁；身高：159～167 cm，平均身 高（161.14±1.33）cm；产后 BMI为 19～26 kg/m2，平均（22.43±1.12）kg/m2。两组一般资料对比差异不显著（P＞0.05），有可比性。新生儿性别：男39例，女27例；新生儿体质量：2.5～4.0 kg，平均（3.24±0.23）kg。纳入标准：①入选者影像学资料完整；②66例初产妇均为健康足月初产妇；③产妇无引产史。排除标准：①腹壁先天性发育不良者；②初产妇产后42d恶露仍未干净；③既往有腹部手术史者；④BMI＞28 kg/m2者；⑤有神经肌肉疾病病史者；⑥巨大婴儿产妇。

1.2 方法

统计两组IRD，测量方法：采用GE Voluson E6、GE Voluson S10、PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，设置高频彩超频率为5 MHz～12 MHz，腹部超声探头频率为2.5 MHz～5 MHz。嘱患者取仰卧位，使腹部充分暴露，先采取高频彩超检查，确定腹直肌位置，检查腹直肌边界、形态、厚度。①静息状态：患者双膝弯至90°，脚掌平放，于呼气末时在脐上腹部正中线6 cm、3 cm、脐部（上缘及下缘）及脐下3 cm体表作标记，测量双侧IRD，记录并储存图像；②屈曲状态：仰卧位下指导患者采用腹式呼吸，呼气同时将头肩抬离床面，使腹壁肌肉完成收缩，将指尖伸向膝关节，尽量触碰，保持3 s，确保腹部肌肉收缩状态；考虑腹部表面呈夹角，原始标记点会存在偏差，而脐部位置较固定，因此屈曲时同上述方法测量脐上下缘IRD，记录并储存图像（见图1～2）。而高频探头显示浅表结构较为清晰，DRA≤3 cm时测量较准确；当DRA分离＞3 cm时，则改为经腹超声探查，对焦点以及深度进行调整，显示双侧腹直肌，在上述标记位置对双侧IRD进行测量，记录并储存图像。初产妇组产后6～

图1 平卧位脐下3 cm腹直肌测量距离

8周测量IRD。DRA判定标准[6]：当任意IRD＞2 cm则为DRA，反之为正常。

图2 平卧位脐上缘腹直肌测量距离

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验；计数资料用频数、百分比（%）表示，采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），以曲线下面积（area under curve，AUC）分析高频彩超联合经腹超声对产后DRA的诊断价值，AUC＜0.5无价值，0.5≤AUC＜0.7诊断价值较低，0.7≤AUC≤0.85诊断价值一般，AUC＞0.85诊断价值较高，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静息状态不同体表位置IRD比较

静息状态下，初产妇组脐上6 cm、脐上3 cm、脐上缘、脐下缘以及脐下3 cm位置IRD较正常组长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组静息状态不同体表位置IRD对比（ ±s，cm）

表1 两组静息状态不同体表位置IRD对比（ ±s，cm）

组别 例数 脐上6 cm 脐上3 cm 脐上缘 脐下缘 脐下3 cm初产妇组 66 2.86±0.242.89±0.292.84±0.282.87±0.272.90±0.26正常组 50 1.27±0.161.22±0.191.24±0.211.26±0.141.23±0.17 t 40.511 35.356 33.824 38.407 39.455 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 屈曲状态不同体表位置IRD比较

屈曲状态下，初产妇组脐上缘、脐下缘IRD较正常组长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组屈曲状态不同体表位置IRD对比（ ±s，cm）

表2 两组屈曲状态不同体表位置IRD对比（ ±s，cm）

组别 例数 脐上缘 脐下缘初产妇组 66 2.83±0.21 2.82±0.24正常组 50 1.21±0.16 1.23±0.17 t 45.446 39.861 P＜0.001 ＜0.001

2.3 静息状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断产后DRA的价值分析

将脐上6 cm、脐上3 cm、脐上缘、脐下缘、脐下3 cm位置IRD作为检验变量，将DRA发生情况作为状态变量（0=未发生DRA，1=发生DRA），绘制ROC曲线（见图3），结果显示脐上6 cm、脐上3 cm、脐上缘、脐下缘、脐下3 cm位置IRD诊断产后DRA的AUC均＞0.8。具体参数见表3。

表3 静息状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断DRA的价值分析

图3 静息状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断DRA的ROC曲线

2.4 屈曲状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断DRA的价值分析

将DRA发生情况作为状态变量（0=未发生DRA，1=发生DRA），将脐上缘、脐下缘位置IRD作为检验变量，绘制ROC曲线（见图4），结果显示脐上缘、脐下缘位置IRD单独、联合诊断产后DRA的AUC均＞0.8，联合诊断价值更高。具体参数见表4。

表4 屈曲状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断DRA的价值分析

图4 屈曲状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断DRA的ROC曲线

3 讨论

随着孕期体内激素水平变化以及胎儿、子宫逐渐增大，使腹部肌肉承受压力增大，导致腹部结缔组织弹性发生改变，使双侧腹直肌从腹白线处分离，引发DRA。文献报道[7]，DRA的发生与腰背部疼痛、盆底功能障碍、盆腔痛有一定关系，产后14周，DRA发生率约为50%，可导致身材变形、长期腰痛，对产妇形体及生活质量带来一定影响。此外腹部肌肉支撑功能以及力量减弱，也会导致周围肌群压力增加，引起超负荷工作，易影响骨盆稳定性，造成腰背酸痛，更甚者可能引起疝气或脏器移位[8-9]。因此，早期诊治产后DRA尤为重要。

现阶段，关于DRA诊断方式尚未统一标准，临床多采取腹部触诊方式诊断DRA，但该方式是采用手指测量IRD，准确度较差。而高频超声、经腹超声检测DRA，具有无辐射、可重复、操作简单等优势，相比腹部触诊，能够更加清晰地显示肌腱膜、腹白线、肌肉等腹壁解剖结构，对DRA诊断更加精准[10-11]。但迄今为止，DRA超声诊断标准各不相同。文献报道[12]，认为女性未育情况下，应参考三个点进行超声测量，即脐上3 cm IRD、剑突下IRD、脐下2 cm IRD。而多数学者则认为当IRD≤2 cm时属于正常，当IRD超出2 cm则考虑发生DRA[13-14]。本研究DRA诊断以双侧IRD超声测量结果＞2 cm为发生DRA，考虑我国人群形体特点，DRA测量点以脐上6 cm、脐上3 cm、脐上缘、脐下缘以及脐下3 cm为主，此方式简单可靠，可为分娩患者DRA特征提供具体影响依据。本研究结果显示，静息状态下，初产妇组脐上6 cm、脐上3 cm、脐上缘、脐下缘以及脐下3 cm位置IRD较正常组长；屈曲状态下，初产妇组脐上缘、脐下缘IRD较正常组长，与张红芸等[15]研究产后DRA高频超声特征的结果相似。进一步经ROC曲线检验结果显示，静息、屈曲状态下高频彩超联合经腹超声测量IRD诊断DRA的AUC均＞0.8，提示高频彩超联合经腹超声诊断产后DRA的应用价值较高。超声影像能够实时动态观察腹壁肌肉，能够直观显示腹壁发生的结构变化，测量双侧腹直肌具体数值。因此超声测量可作为IRD测量的金标准，为临床诊断DRA提供可靠参考依据，使DRA诊断达到较为统一的标准。

综上所述，高频彩超联合经腹超声诊断产后DRA的应用价值较高，可直观反馈不同体表定位IRD情况，为产后康复治疗提供可靠依据。