阴道超声联合超声造影在剖宫产后疤痕妊娠检查中的效果分析

俞红英，王 晰，崔 琪，梁 喜，吴玟静

（1南京医科大学附属无锡妇幼保健院功能科 江苏 无锡 214002）

（2南京医科大学影像学院 江苏 南京 211100）

剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是比较特殊的一类异位妊娠，是指胚胎着床后并种植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处的异位妊娠[1]。在所有异位妊娠中约占6.1%，是剖宫产术后远期严重并发症之一。随着剖宫产率的增高及三孩政策的放开，有剖宫产史者CSP的发生率明显增高。CSP发生早期无特异性表现，漏诊率和误诊率一直居高不下。如未及时发现与治疗，可出现子宫破裂和难以控制的大出血，严重威胁患者的生命健康。经肘静脉一次性团注声诺维（Sonovue）造影剂1.6 mL的超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）对相较于超声诊断的分辨率、特异性及敏感性可显著提高，技术比较新颖[2-3]。本研究纳入南京医科大学附属无锡妇幼保健院收治的40例剖宫产术后疤痕妊娠患者作为研究对象，讨论二者联合应用于疤痕妊娠的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入南京医科大学附属无锡妇幼保健院2020年1月—10月收治的40例剖宫产术后疤痕妊娠患者作为研究对象，患者年龄为23～48岁，平均（32.7±4.8）岁，均有剖宫产手术史，术式均为子宫前壁下段横切口术；有2次及以上的剖宫产手术史孕妇为12例，剖宫产术后有7例孕妇有妊娠史，距最近一次手术时间约为1～17年，平均（5.0±4.2）年，停经时间36～82 d，大部分患者有下腹刺痛及不规则阴道出血症状，血HCG范围为362～23 682 mIU/L。

纳入标准：①患者孕周均小于12周；②患者均怀疑CSP，且HCG、尿妊娠试验阳性者；③在我院取得病理结果；④患者都具有剖宫史。排除标准：①研究过程中配合不佳者；②过敏体质患者；③合并胰腺、心、肝、肺及肾功能不全者；④病例资料及既往史收集不全者。

1.2 方法

所有研究对象均进行经阴道超声检查联合超声造影检查。经阴道超声检查：注意扫查子宫形态、大小、双侧附件区、孕囊、盆腔；孕囊、包块与宫腔、宫颈管、剖宫产手术子宫切口疤痕的位置关系以及孕囊、包块、切口周边的血流信号，重点观察血流信号来源。测量切口处肌层厚度、注意肌层的连续性、膀胱后壁受累情况[4]。超声造影检查：予以患者阴道超声检查后，经肘静脉给患者注射声诺维（Sonovue）造影剂1.5 mL，然后使用0.9%氯化钠溶液进行冲管处理。观察病灶的增强时间、程度、消退时间以及周边子宫肌层的增强时间、程度、消退时间[5-6]。

超声诊断CSP标准：①子宫峡部前壁显示孕囊及包块；②孕囊未显示于宫颈管内；③孕囊未显示于宫腔内；④孕囊与膀胱间肌层薄弱。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料采用频数、百分比（%）表示，行χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检查方法诊断符合率比较

阴道超声联合超声造影诊断符合率97.50%高于单纯经阴道超声的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组检查方法诊断符合率比较 单位：例

2.2 两种方法诊断准确率比较

单纯经阴道超声诊断疤痕妊娠的准确率为80.0%，低于经阴道超声联合超声造影诊断的97.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 诊断结果[n（%）]

2.3 阴道超声下疤痕妊娠的声像图表现

疤痕妊娠的声像图表现可分为三类：①单一孕囊型（见图1）；②混合包块型；③宫腔型植入部分型[7]。声像图显示此三类CSP子宫瘢痕有着紧密的关系。孕囊型患者声像图表现为：子宫下段疤痕处植入胎囊，紧贴疤痕型、部分嵌入型、完全嵌入型。部分囊内可见卵黄囊、胎芽、若检查到活胎可显示心管搏动，孕囊较大未破裂时可凸向膀胱。胎囊旁彩色多普勒血流成像（CDFI）可见丰富低阻型血流信号，滋养血管来源于疤痕切口处肌层，部分病灶未见明显血流信号。混合回声包块型患者声像图表现为：不均质混合回声包块位于子宫下段前壁瘢痕处[8]。大部分患者包块内可见较丰富彩色血流信号，小部分病灶不显示血流信号。管腔型疤痕妊娠较其他两类CSP容易误诊、漏诊，首次检查声像图表现为胎囊位于子宫疤痕处，随着定期随访可发现胎儿不断发育，部分胎囊可位于宫腔内，甚至到达宫底部，但是另一部份胎囊、滋养细胞仍黏附在手术切口瘢痕处；也有另外一种生长方式，疤痕处植入部分胎盘，而胎囊则位于宫腔内。宫颈内口不良闭合，机能较差的患者，宫颈管内可发现部分胎囊。

图1 阴道超声下孕囊型疤痕妊娠

2.3 阴道超声造影表现

经阴道超声造影正确诊断出39例CSP，与本院术后病理诊断结果一致，检出率为97.50%。给予孕妇注射造影剂后开始观察灌注情况，发现病灶内部与子宫肌层相比较可见早增强、高增强，病灶处造影剂消退时间呈快进慢出，比子宫肌层消退时间慢。孕囊型疤痕妊娠的超声造影（见图2）为弧形的“半环状”高增强到“面包圈样”高增强的表现过程，其内部全程无增强。不均匀高增强为混合型包块的典型，其强化程度显著高于子宫肌层，进入病灶的微泡早于周围肌层。在普通二维超声下难以明确剖宫产切口处病灶与肌层、浆膜层界限，超声造影能清楚显示病灶与各肌层之间关系，为产科医生提供有价值的临床证据[9-10]。

图2 疤痕妊娠超声造影

3 讨论

疤痕妊娠为剖宫产手术后比较少见的一种严重的远期并发症之一，但是危害较大。究其原因：疤痕妊娠的胚胎着床部位异常而特殊，随着胚芽及孕囊的不断生长发育，患者易出现子宫破裂、宫腔大出血等严重不良事件，甚至导致休克，对生命安全造成严重的威胁[11]。它的发病机制在临床上尚未明确，一般临床认为与术后切口感染、切口缝合不良有关。当切口愈合不良时，可形成裂隙或窦道并通向宫腔。当孕妇再次妊娠时，各种高危因素致使孕囊种植于疤痕处，导致CSP发生。其发病因素包括：再次怀孕时与上次手术时间间隔较短、剖宫产次数较多、胎盘功能差或不良、产妇年龄较高、切口缝合及愈合较差等。由于疤痕妊娠早期无明显典型临床症状，易漏诊、误诊，诊断难度较大，无法及时给出明确诊断后进行积极、针对性治疗，从而可能导致继续妊娠或盲目清宫引起子宫破裂、大出血等较严重的不良事件发生，对患者生命健康造成不同程度的危害。因此，早期正确诊断疤痕妊娠显得尤其重要，对临床意义重大。

经阴道超声造影是目前临床上应用较广泛的一项新颖的超声诊断技术，与传统超声诊断技术相比较，更能清晰显示盆腔内各组织器官结构，并且受检患者不用憋尿使膀胱充盈。阴道超声造影中，探头紧贴后穹隆及宫颈部位，可对盆腔内异位妊娠、剖宫产疤痕妊娠、卵泡监测、盆腔肿块等病灶进行清晰显示[12]。超声造影技术应用于疤痕妊娠患者的诊断中优势表现为：①可明确评估病灶植入疤痕状况。由于疤痕妊娠患者的病灶所处环境比较特殊，不容易明确诊断，采用常规阴道超声，难以精确判断病灶植入疤痕状况。超声造影技术可通过造影剂的全程灌注情况，正确判断胚胎是否着床于疤痕部位的微小裂隙，判断胎盘绒毛植入范围及深度等，可有效提高疤痕妊娠诊断的准确性。②彩色血流信号显示明确及具有特征性。常规阴道超声下，由于患者自身因素及不同操作技术的影响，难以清晰显示病灶处局部、细节彩色血流信号。而超声造影下，可清晰分辨出微小血管、微小病灶的灌注成像信息，明确病灶处血流信号的来源，可充分显示病灶特征性血流信号，从而可准确判断病灶情况，降低了漏诊或误诊的风险系数[13-14]。

本研究显示，阴道超声联合超声造影诊断疤痕妊娠的符合率97.5%高于单纯经阴道超声诊断的80.00%，差异具有显著性（P＜0.05）；阴道超声及造影技术二者联合诊断CSP准确率为97.50%，显著高于单一经阴道超声诊断的80.00%（P＜0.05）。分析其原因，阴道超声可以较明确诊断较大孕周的疤痕妊娠患者，可能是因为孕周较大时病灶血供相对丰富。对于孕囊较小，病灶血供不丰富或相对缓慢的患者，阴道超声难以正确鉴别。超声造影作为目前可显示血流成像敏感度较高的成像方法，能够准确判断病灶血流状况。相关研究[15]表明，阴道超声联合超声造影相对于单纯阴道超声诊断疤痕妊娠，效果更显著，准确率更高。孕囊型疤痕妊娠的为弧形的“半环状”高增强到“面包圈样”高增强的表现，包块型疤痕妊娠为不均匀高增强。超声造影亦能清楚显示病灶与各肌层之间的关系。“半环征”可判断妊娠囊着床具体位置，以此征象诊断或排除疤痕妊娠，与术中所见及术后病理对比一致。此外，根据“半环征”的光滑完整性可明确侵犯肌层及浆膜层的程度。

综上所述，经阴道超声联合超声造影不仅可明确孕囊或包块位置与疤痕的关系，对疤痕处肌层厚度、血供及血供来源等都可正确评估，由此可见超声造影对于诊断早期疤痕妊娠有着重要的应用价值，能够为临床医师诊断提供可靠的依据，值得超声科推广应用。