重型颅脑损伤合并多发伤救治策略

唐志清 周海峰 韦世民 胡庆荣 胡继忠 蒋永祥

随着交通、建筑及工业的飞跃发展,重型颅脑损伤合并多发伤患者并不少见,且该类患者发病急、病情重、处理复杂,致残率、病死率居高不下,备受关注,成为医学界研究的热点和难点。因此,深入探讨如何救治此类患者,将能够为临床提供更专业、更规范、更精准的诊治,提高救治成功率,减少致残及病死率,提升生存质量。选取本院于2011年3月～2019年3月收治的73例重型颅脑损伤合并多发伤患者,分析其救治过程、救治重点、注意内容,救治效果满意,现对其临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011年3月～2019年3月收治的73例重型颅脑损伤合并多发伤患者的临床资料进行研究,患者均合并2个或2个以上解剖部位组织或器官的严重创伤,且GCS ≤8分及创伤严重程度评分(ISS)>16分。其中男47例,女26例；年龄13～85岁,平均年龄(49.3±12.1)岁；合并颌面颈部伤37例,其中严重颌面部损伤19例,合并胸部损伤18例,合并闭合性腹部损伤21例,合并骨盆骨折8例,合并四肢伤19例。所有患者均在受伤后0.5～10 h之间入院,其中59例≤3 h,14例>3 h。入院时42例伴有呼吸障碍,31例伴有休克,33例GCS评分为3～5分,40例GCS评分为6～8分。

1.2救治方法 患者入急诊科后,5～10 min内快速依据CRASH PLAN顺序行初次评估,即心脏(cardiac,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、脊髓(spine,S)、头部(head,H)、骨盆(pelvis,P)、四肢(limb,L)、动脉(arteries,A)、神经(nerves,N)。结合患者入院后的情况立即给予相应处理,对于生命体征不稳者应积极边抢救边检查,待患者的情况相对稳定些则立刻予二次评估,及时给患者行全身CT检查,并结合患者检查情况制定相应治疗方案。确有指征行开颅手术者,则刻不容缓送手术室手术,但手术必须严格按照损伤控制性外科原则,不同损伤情况采取不同手术策略。其中41例急诊室即予气管插管,16例胸腔闭式引流,2例开胸探查,13例开腹探查,19例早期手法复位后骨牵引或石膏托外固定,并择期手术内固定。所有患者均严密监测生命体征、中心静脉压、血常规、血气分析等指标动态情况,并对患者的意识情况、瞳孔变化和肢体肌力情况进行观察,维持生命体征稳定,警惕出现致死三联征,同时给予脱水降颅压、营养神经、维持内环境稳定,加强器官功能保护、营养支持,积极防控术后感染及相关并发症等。

1.3观察指标 观察所有患者的预后情况,于治疗后6个月进行随访,依据GOS分级评价预后情况。

2 结果

随访6个月,73例患者中GOS分级良好26例(35.6%),中残17例(23.3%),重残14例(19.2%),植物生存7例(9.6%),死亡9例(12.3%)。见表1。

表1 73例患者治疗6个月后的GOS分级情况(n,%)

3 讨论

多发伤是指同一受伤因素打击下,人体同时或相继有2个或2个以上器官的严重创伤［1］。重型颅脑损伤合并多发伤风险高、病情复杂,早期处置宜快速、果断、准确,不能因力求诊断全面而延误最佳救治时机,熟悉救治程序、及时知晓患者临床特点,优先处置危及生命的病变,对形成脑疝的患者尽快开颅手术,其他位置损伤可滞后予损伤控制性手术,这是决定该类患者抢救成功的砝码。

3.1气道管理 重型颅脑损伤合并多发伤早期救治阶段呼吸道通畅情况是治疗的关键［2］。一般来说,重型颅脑损伤患者受伤后多有昏迷,高颅压可引起呕吐,若呼吸道异物清除不及时很容易出现窒息。此外合并伤使情况更复杂,如严重颌面部损伤致口腔内有大量血性液体或血块,严重胸部损伤因血气胸压迫肺脏致呼吸功能下降,更易发生低氧血症,进而加重脑缺血、脑水肿,因此对此类患者应尽早行气管插管畅通气道。快速、果断、正确处理呼吸道是救治成功的基础,早期治疗呼吸道管理稍有迟缓便会给患者预后带来不良影响。

3.2血压管理 限制性液体复苏有助于多发伤休克的患者恢复,而维持正常灌注压是颅脑损伤患者恢复的有利因素［3］。对于休克的重型颅脑损伤合并多发伤患者,颅内压升高,救治时应尽快给予深静脉置管,维持平均动脉压>80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),以确保正常灌注压。在出血控制前予限制性液体复苏,依据颅内压监测情况,规范指导液体复苏,有助于避免因脑灌注不足导致的继发脑损伤。

3.3颅脑损伤救治 颅脑损伤救治时间异常宝贵,尽可能缩短患者临床反应时间,分秒必争处置颅脑损伤,尽早行开颅手术清除颅内血肿、去骨瓣减压等,是挽救重型颅脑损伤患者生命的有效手段。研究表明［4］,颅内压监测是评价颅内病情的关键指标,是神经重症监护室治疗的核心。且颅内压监测在及时发现继发颅脑损害、准确掌握脑灌注压、指导控制血压及甘露醇合理使用方面具有重要价值。有研究指出［5］：重型颅脑损伤合并多发伤临床救治时应准确治疗低血压、高颅压,可降低患者的病死率,改善生存质量。因此,作者认为首先维护患者生命安全,监测生命体征与颅内压,严控颅脑损伤进展,有效控制颅内压、稳定生命体征,对该类患者治疗与预后具有重要意义。

3.4其他部位损伤救治 多发伤伤情复杂、多变,受伤机制常有不同,导致伤情危重情况及预后也存在差异［6］。因此,依据伤情综合评估,分类救治有助于提升以颅脑损伤为主的多发伤患者疗效。在处置其他部位损伤时,应遵循“损伤控制外科”理念。具体体现如下：①若合并颈椎损伤,应首先对患者颈部采取颈托固定等保护措施,以免二次损伤造成严重后果。②若合并严重血气胸,应做好开颅手术准备的同时,紧急行床旁胸腔闭式引流术,或开胸手术治疗,必要时行气管插管、呼吸机辅助治疗。③若合并四肢、骨盆骨折者,应先予清创、外固定术,择期再予确定性手术。④若合并腹腔大出血者,救治应及时、果断、准确、有效,及时补充血容量、纠正休克,开颅手术与开腹探查手术同时进行至关重要。因此,对重型颅脑损伤合并多发伤患者应明确救治重点,理顺手术先后次序,缩短手术时间,尽量减少手术脏器损伤,以突出患者生命安全、脏器功能的恢复为目标。

3.5谨防漏诊 据统计［7］,多发伤患者漏诊率为15%,以四肢、脊柱、骨盆、胸腹部、颅脑损伤最易漏诊。对脊柱损伤漏诊则引起永久性残疾,而胸腹部损伤不能及时诊断,将让患者错失救治机会。对于重型颅脑损伤合并多发伤患者,其意识多昏迷,无法配合检查,且病情危急,故漏诊几率更明显。有研究表明［8］,多发伤救治的各环节均有可能发生漏诊,约15%发生于初次评估阶段,25%发生于经初步抢救后进行二次评估时,50%发生于第三次评估阶段。作者认为,重型颅脑损伤合并多发伤患者病情危急、复杂多变,查体与辅助检查不可能从头至脚一一顾及,且该类患者意识昏迷,往往无法描述症状及受伤机制,诊断有时并不易,此外一些症状体征常常被掩盖,由于时间紧迫、病情危急,查体遗漏重要器官时有发生,应引起重视。有研究表明［9］,与医务人员评估有关的多发伤漏诊患者占53.8%,其余46.2%则由患者伤情导致,而前者原因是可避免的。因此,依据CRASH PLAN步骤在救治不同时期多次评估,可降低漏诊率。另外,谨防漏诊还须注意如下细节：①应重视了解患者受伤机制,一旦发现症状与损伤部位不一致,须考虑多发伤的情况。②对患者应常规行诊断性胸腹腔穿刺,以便及时准确诊断［10］。③一般来说,重型颅脑损伤患者血压多升高、极少会下降,因此遇患者血压下降时,应瞬时想到内脏及胸腹腔出血的可能,立即对患者进行更为详细、全面的检查,以防漏诊情况发生。

作者科室自成立神经重症科以来,对重型颅脑损伤合并多发伤患者采取以神经外科为主导,多学科协作,加强监护,优化气道、血压管理,优先处置危及生命的严重损伤,从而大大降低了院内救治时间,患者致死、致残率较成立神经重症科以前明显降低。这说明这种综合救治策略对提高重型颅脑损伤合并多发伤患者治疗成功率、改善生活质量具有重大意义。

综上所述,重型颅脑损伤合并多发伤在诊治过程中,应遵循先救命后治伤,多学科协作,加强监护,优化气道、血压管理,优先处置危及生命的严重损伤,提高救治的成功率,提升患者生存质量。