激光周边虹膜成形术联合激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼急性发作期的临床疗效及安全性分析

李晓月 关莹

青光眼(glaucoma)分为原发性、继发性及先天性,其中原发性青光眼又可分为闭角型和开角型［1］。原发性闭角型青光眼的病理机制是周边虹膜阻塞小梁网或与其永久性粘附,致使房水外流通道堵塞,进而使眼压异常升高［2］。存在视神经供血不足或病理性眼压增高的人群往往极易发生原发性青光眼,另外,机体视神经对压力损伤的耐受能力降低也可促进青光眼的产生及发展。原发性闭角型青光眼可使患者发生不可逆性、致盲性眼病,因此如患者得不得及时有效的治疗,其身体及心理健康、工作、生活等将受到严重的影响。目前,手术是治疗原发性闭角型青光眼的有效方法,其中激光周边虹膜切除术 (laser peripheral iridectomy,LPID)虽能有效减少术后并发症,但患者视力及眼压控制不佳［3］。因此,本研究探究激光周边虹膜成形术(laser peripheral iridoplasty,LPIP)联合LPID治疗原发性闭角型青光眼急性发作期的临床疗效,并分析其安全性,为临原发性闭角型青光眼急性发作期的治疗提供参考,将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月～2019年12月期间本院收治的48例原发性闭角型青光眼急性发作期患者作为研究对象。纳入标准：①确诊为原发性闭角型青光眼［4］；②处于急性发作期；③无眼部手术史或外伤；④无与本研究相关手术禁忌证；⑤签署知情同意书。排除标准：①存在除原发性闭角型青光眼以外的功能性眼科疾病、眼角膜混浊无前房等；②存在眼部其他器质性病变；③合并全身活动性疾病、严重心肝肾功能不全；④对本研究使用的相关药物存在过敏反应；⑤任何原因不能坚持随访。将所有患者按随机数字表法分为对照组(24例,32只患眼)和观察组(24例,34只患眼)。对照组：男11例,女13例；年龄37～71岁,平均年龄(52.48±7.79)岁；单眼患病16例,双眼患病8例。观察组：男12例,女12例；年龄38～75岁,平均年龄(53.12±7.13)岁；单眼患病14例,双眼患病10例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1急性发作期的药物治疗 在入院时询问患者病史,并在手术开始前进行常规视力、眼压等眼科检查、超声生物显微镜(UBM)检查及全身体检。所有患者进行急性发作期的基础药物治疗：①硝酸毛果芸香碱滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司,国药准字H20020038,规格：5 ml∶0.1 g),2%溶液1～2滴/次,每间隔5 min滴眼1次,共滴5次；用药时按压内眦部,避免由于大量药物进入鼻咽部而引发中毒；②20%甘露醇(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H11020861,规格：250 ml∶50 g),剂量为500 ml在30 min内静脉滴注完毕；③美开朗滴眼液(中国大冢制药有限公司,国药准字H10970025,规格：5 ml∶0.1 g),1滴/次,2次/d；④醋甲唑胺片(杭州仟源保灵药业有限公司,国药准字H20083760,规格：50 mg×10 s)口服,50 mg/次,2次/d,如用药后降眼压效果不佳,可加大剂量至100 mg/次,2次/d。

1.2.2对照组 进行LPID治疗。LPID操作方法：①在术前1 h,每间隔5 min向患眼滴入2%硝酸毛果芸香碱滴眼液,1滴/次,共滴5次,注意避免大量药物进入鼻咽部；②给予盐酸丙美卡因(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,国药准字H20090082,规格：15 ml∶75 mg)进行表面麻醉,并置入Abraham接触镜使照射部位清晰可见；③应用德国蔡司Nd：YAG激光选择在鼻上方或者颞上方虹膜隐窝或者虹膜基质比较薄弱的地方进行周边虹膜切除,能量6～14 MJ,激光孔大于0.3 mm2,虹膜穿透时可见带有色素的房水自后房经孔洞涌出,此时可见前房加深。

1.2.3观察组 进行LPIP联合LIPD治疗,即患者进行LPIP治疗后立即行LIPD治疗。LPIP操作方法：①麻醉方法同对照组,采用氪黄激光对准虹膜根部进行360°范围的光凝,以能量为200～400 mW、曝光时间为0.2 s、光斑直径为500 μm,光斑间隔是1～2光斑距离,击射虹膜及其周边部位；②在治疗过程中视患者实际病情选择合适的能量,以房角增宽、虹膜基质收缩为宜,尤其注意避免发生色素爆或逸出、气泡生成等,光凝范围为25～30点；LIPD操作方法同对照组。

1.2.4激光术后药物治疗 两组患者行激光手术结束后给予典必殊滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,国药准字H20080661,规格：5 ml),4次/d,连续用3～7 d；普拉洛芬滴眼液(山东海山药业有限公司,国药准字H20093827,规格：5 ml∶0.1%)抗炎,1～2滴/次,4次/d；硝酸毛果芸香碱眼液、美开朗滴眼液,2次/d。所有患者接受眼压监测提示眼压平稳后出院,出院前行视野、光学相干断层扫描(OCT)等眼科检查；两组经治疗后均行为期6个月的随访。

1.3观察指标 ①比较两组治疗前后视力变化情况：分别在治疗前及术后1、3、6个月检测患者的视力。②比较两组眼压变化情况：患者在治疗前后进行眼压检查,使用Canon TX-20眼压计检测治疗前及术后1、3、6个月的眼压。③比较两组术后并发症发生情况：包括眼压急剧升高、虹膜出血、角膜内皮灼伤等。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后视力变化情况比较 治疗前,两组视力比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1、3、6个月的视力高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后眼压变化情况比较 治疗前,两组眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1、3、6个月的眼压低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后视力变化情况比较()

表1 两组治疗前后视力变化情况比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组治疗前后眼压变化情况比较(,mm Hg)

表2 两组治疗前后眼压变化情况比较(,mm Hg)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3两组术后并发症发生情况比较 观察组无并发症发生；对照组眼压急剧升高2只(6.25%)、虹膜出血1只(3.13%)、角膜内皮灼伤1只(3.13%)。观察组术后并发症发生率0低于对照组的12.50%(4/32),差异有统计学意义(χ2=4.524,P=0.033<0.05)。两组均有大部分患者出现一过性炎症反应,均给予局部抗炎药物治疗,7 d内炎症消退。

3 讨论

在青光眼的治疗上临床通常采用LPID,但部分患者术后可出现房角粘连现象,致使房角狭窄甚至关闭,不利于疾病恢复。由于为数较多的闭角型青光眼患者的病理机制是瞳孔阻滞因素与非瞳孔阻滞因素(睫状体前移、虹膜根部肥厚等)并存的,故临床在治疗过程中在解除瞳孔阻滞避免急性发作的基础上应有计划地加宽前房角,解开房角粘连,遏止房角发生关闭［5］。

本研究结果显示,观察组术后1、3、6个月的视力高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明与单独采用LPID相比,采用LPIP联合LPID治疗原发性闭角型青光眼急性发作期能够显著改善患者的视力。观察组术后1、3、6个月的眼压低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明采用LPIP联合LPID治疗原发性闭角型青光眼急性发作期能够有效降低患者的眼压水平。考虑在进行LPIP治疗过程中,在大光斑、长时间低功率的激光作用中形成收缩性烧灼灶,促使靠近光斑的虹膜组织向光斑中心转移,使虹膜根部萎缩变薄,房角发生牵拉外展,阻止了房角粘连,从而使房水流出通道畅通,最终患者眼压降低［6］；这种短期的收缩效能可能与胶原受热收缩有关,而长期的收缩效能可能来自于增生纤维膜的收缩作用。观察组进行LPIP联合LIPD治疗,可迅速拉开周边虹膜与小梁网,避免发生粘连,使患者眼压下降,视力得到改善；在LPIP治疗中,虹膜周边部在光凝的作用下其环绕光凝斑四周的虹膜向中心产生热收缩反应,致使虹膜根部变平坦,使房角快速敞开；且激光具有长效作用,可促使部分成纤维细胞发生收缩、增殖［7-9］。观察组术后并发症发生率0低于对照组的12.50%(4/32),差异有统计学意义(χ2=4.524,P=0.033<0.05)。说明采用LPIP联合LPID治疗原发性闭角型青光眼急性发作期能够显著减少并发症的发生。进行LPIP时合理控制激光能量,避免发生爆破,使光凝部位接近虹膜根部,对瞳孔伤害小；且手术过程科学聚焦,降低了角膜灼伤的几率［10］。本研究可能样本容量较小,研究结果可能存在一定的偏倚,还需样本容量较大的研究加以证实。

综上所述,LPIP联合LPID治疗原发性闭角型青光眼急性发作期的临床效果显著,且术后并发症少,治疗安全性高,值得推广。