新型冠状病毒肺炎CT早期征象再认识

杨伟斌 翁巧优 卢陈英 胡金妹 周刚 舒锦尔 李广明 施彪 冯建钜*

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已在全球各地蔓延，严重危害人类健康［1］。经测序，研究者发现新型冠状病毒的基因序列与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SLCoVZC45）同源性达85%，但传染性、致病性更强［2］。根据中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的公告，新型冠状病毒性肺炎被列为乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理［3］。病毒核酸检测为新型冠状病毒肺炎的诊断金标准，特异性强，但存在假阴性［4］。CT影像学检查有助于发现早期肺部病灶，甚至早于临床症状，且敏感性高［5］。本文探讨新型冠状病毒肺炎的早期CT影像学征象，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月至3月7家医院新型冠状病毒肺炎确诊病例115例，浙江省丽水市15例、金华市16例、绍兴市7例，湖北省黄冈市32例、襄阳市21例，安徽省蚌埠市24例。男68例，女47例；年龄18～87岁，平均年龄46.7岁。99例患者有武汉旅居史或与确诊者密切接触史，27例伴有基础疾病（高血压13例，糖尿病10例，心血管疾病4例）。（1）纳入标准：①咽拭子样本核酸检测阳性。②发病<7 d或无症状者CT发现肺内病灶，且病灶相对局限（单叶病灶未达肺叶1/3范围，多叶多发病灶且最大病灶未达到肺段1/2范围）。（2）排除标准：①咽拭子样本核酸检测阴性。②CT检查阴性或者CT检查处于进展期、重症期、消散期。③休克、呼吸衰竭患者。④资料不完整的患者。

1.2 方法 7家医院分别使用5类CT（Siemens Emotion 16、GEMedicalSystem Optima CT540、HitachiMedicalCorporation ECLOS、PhilipsMedicalSystems Brilliance16、明峰方舱ScintCare CT 16）对患者胸部进行CT扫描检查，所有扫描均在吸气期间于患者仰卧位进行，均未行增强检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以%表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 最常见临床症状包括发热（80%），干咳（79.1%）和乏力（53.9%），其他症状包括寒颤（37.3%），肌肉酸痛（14.7%），鼻塞流涕（13.9%），头痛或头晕（13%），腹泻（5.2%），少数患者无明显症状（9.5%）。患者白细胞计数正常63.5%、减少32.2%、增高4.3%；淋巴细胞计数正常67.8%、减少27.8%、增高4.3%。C-反应蛋白增高49.5%，正常50.5%。

2.2 CT早期征象 115例患者中，26例（22.6%）单肺发病，89例（77.4%）双肺发病。肺内共发现1071个病变，980个病灶累及≥3肺叶，696个病灶沿着胸膜下分布（见图1①～③），575个病灶沿着支气管血管束分布，753个病灶呈类圆形/楔形状，794病灶为纯磨玻璃密度、277个病灶为实性或部分实性（见图1④），254个病灶呈铺路石征改变（见图1⑤）。早期新冠病毒肺炎肺内病灶的常见征象：35例可见空气支气管征（见图1⑥～⑦），28例可见血管增粗征（见图1⑦），24例可见病灶周围晕征（见图1⑧）。其他少见征象：4例显示纵隔淋巴结肿大，2例可见局限性胸膜增厚。所有患者均未见明显支气管壁增厚、胸腔积液、树芽征。

图1 新型冠状病毒肺炎CT影像

3 讨论

新型冠状病毒肺炎通过呼吸道飞沫、密切接触等途径传播，在人群中具有明显家庭聚集发病特征［6］，具有人群普遍易感，传染迅速的特点。本资料中，99例患者有武汉旅居史或密切接触确诊患者史，以发热、干咳和乏力，部分患者伴有鼻塞、气促、咽痛和肌肉酸痛等为主要症状［1］。病毒核酸检测阳性为该病诊断金标准，但具有一定的假阴性结果，早期仍需综合流行病学、临床症状、影像学检查等进行诊断［7］。

本资料中，77.4%的患者双侧肺部受累，65%病灶沿着胸膜下分布，53.7%病灶沿支气管血管束分布，提示病灶主要位于胸膜下，并沿支气管和血管束分布，这可能与新型冠状病毒肺炎肺部病灶来自周围区域有关［8］。病灶形态多呈类圆形/楔形状，为纯磨玻璃密度，结合文献报道，病毒直接到达肺外周皮层小叶，导致肺泡上皮损伤，肺泡内壁形成玻璃样物质膜，血管充血，邻近多个小叶同时被累及，形成以小叶为基本单位的影像表现［9］。其他常见CT征象包括铺路石征、支气管空气征、血管增粗征、结节周围晕征，这些征象对于诊断新型冠状病毒性肺炎具有一些特异性［10］。

新型冠状病毒肺炎早期少见及阴性征象，对于鉴别诊断同样具有重要意义。本组115例患者中均未观察到支气管壁增厚征，可能与新型冠状病毒攻击肺部周围区域为主有关，推测普通CT检查尚无法显示细小气道管壁侵犯改变；而支气管管壁增厚征在呼吸道合胞病毒肺炎、支原体肺炎相对常见。本组患者均未观察到明显胸腔积液，但2例出现局部胸膜增厚，作者认为可能提示早期病毒尚未侵犯胸膜；在细菌性肺炎、流感病毒肺炎病例中可出现胸腔积液［11］。树芽征指各种原因引起细支气管及相连肺泡内充满炎性渗出物或分泌物，影像表现为挂满枝芽的“树”，在肺结核、支原体肺炎、呼吸道合胞病毒性肺炎中较为常见，本组新型冠状病毒肺炎中均未发现。新型冠状病毒肺炎患者CT早期显示纵隔淋巴结肿大少见，仅在4例患者发现。此外，42例患者肺部出现实性病灶或部分实性病灶，其中部分仅表现为单发或多发实性结节，周围伴或不伴晕征，短期动态观察病灶变化迅速，迅速融合或逐步吸收，需与其他肺部感染性病变及肿瘤性病变注意鉴别。极少数患者肺部病灶表现为胸膜下斑点、条索影，则与其他肺部感染性病变无法鉴别。

综上所述，新型冠状病毒肺炎CT早期表现复杂多样，多数具有一定的CT影像学特征，典型表现为两肺多发胸膜下磨玻璃病灶，沿支气管血管束分布，可见铺路石征，极少见到纵隔淋巴结肿大，一般无胸腔积液、树芽征、支气管壁增厚征。部分患者早期表现为实性或部分实性结节，需要结合临床综合分析及动态观察进行鉴别。通过识别新型冠状病毒性肺炎CT早期典型征象和有价值的少见、阴性征象，为临床诊断提供依据。