空肠-残胃前壁或后壁吻合在腹腔镜近端胃双通道重建中的短期疗效观察

胡发涌，翠 莎，王桂华，胡俊波，冯永东，贾凌威

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科中心，湖北 武汉，430030)

中国是胃癌的高发国家[1]。近年，胃癌的发病率有所下降，胃上部癌所占病例却有上升趋势[2]。根治性近端胃切除术是早期胃上部癌的推荐术式，此术式保留了残胃与十二指肠的连续性，患者术后食糜消化吸收接近正常生理状态，营养改善效果优于全胃切除术[3]。但近端胃切除术后反流性食管炎的发生率高达32.4%，严重时影响患者生活质量[4]。对此，临床衍生出各种以抗反流为目的的重建术式，如双通道吻合、间置空肠吻合、间置空肠储袋吻合等。双通道吻合术因可有效预防反流，学习曲线短、操作流程简便而备受外科医生推荐。除预防反流外，其另一核心是食糜分流进入残胃[5]，只有如此，才能真正意义上发挥残胃功能，改善患者远期营养状态，否则与全胃切除无异。其上述疗效与空肠-残胃吻合方式密切相关，但目前就此操作细节罕见文献报道与统一技术规范，业内亦未普及术后消化道造影研究消化液分流情况，认识亟待提高。本研究回顾分析了双通道重建中空肠与残胃前壁或后壁吻合的临床资料，观察不同吻合方式在技术安全性、流质残胃分流等方面的影响，对比短期疗效差异，进而对手术吻合细节作出改进，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2020年11月由华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科中心收治的胃上部癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前病理确诊为胃癌，术中探查证实肿瘤位于胃近端1/3，且术中无肿瘤播散、转移；(2)行腹腔镜下根治性近端胃切除术，无病理性中转，手术符合D2+完整系膜切除原则[6]；(3)术后病理证实为R0切除，近远端切缘阴性。排除标准：(1)存在手术禁忌证或无法耐受手术；(2)术前接受新辅助或转化治疗等确定性非手术治疗；(3)合并其他恶性肿瘤；(4)急诊或开放手术；(5)合并严重基础疾病。经上述标准筛选后，本研究共纳入空肠与残胃前壁吻合11例(前壁吻合组)，与残胃后壁吻合18例(后壁吻合组)。两组年龄、BMI、肿瘤TNM临床分期、术前血白细胞、血红蛋白、白蛋白等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。患者取反Trendelenburg位，术者立于患者左侧，助手立于右侧，扶镜手立于患者两腿之间。经脐下小弧形切口建立气腹后常规探查，未见肿瘤播散转移征象后，分别于左侧腋前线肋缘下1 cm、左侧锁骨中线脐平面上方约1 cm处穿刺12 mm、5 mm Trocar，右侧对称部位穿刺Trocar。术中按D2+完整系膜切除的原则进行胃的系膜解剖，结扎切断除胃网膜右动静脉以外的胃血管，完成区域淋巴结清扫及食管下段、胃的游离。然后在开放状态下完成消化道吻合重建。取上腹正中切口(5～8 cm)进腹，保留胃远端1/3，距贲门上方约2 cm处离断食管，移除肿瘤标本送检。提起近段空肠，距Treitz韧带下方约15 cm处切断空肠及部分系膜、血管，空肠近断端与远断端下方约50 cm空肠肠壁以25#圆形吻合器行侧侧吻合(Y袢)，线性切割缝合器闭合断端。食管断端与距离空肠远断端5 cm空肠侧壁使用25#圆形吻合器行端侧吻合，线性切割缝合器闭合空肠残端，盲袢长2～3 cm。距食管空肠吻合口下方20 cm行残胃空肠吻合，早期后壁吻合组病例使用25#圆形吻合器：空肠侧壁待吻合处做长约1 cm切口，置入钉钻头，荷包缝合收紧切口成结于中心杆上；于残胃前壁中部寡血管区切开胃壁，置入吻合钉座并距胃断端约4 cm胃后壁旋出穿刺锥，连接中心杆，收紧吻合器后击发完成吻合。后期前壁吻合组18例使用腹腔镜60#线性切割缝合器行残胃前壁与空肠侧侧吻合：分别于待吻合空肠壁、残胃前壁开口置入线性切割缝合器(图1a)，距胃残端约2 cm收紧卡钳击发完成吻合。此时将残胃-空肠共同开口两端分开，使切口呈V形(图1b)后，连续缝合关闭切口，常规浆肌层包埋(图1c)。术中常规留置胃管、空肠营养管及脾窝引流管。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症、淋巴结总数、淋巴结转移数量、病理诊断等。观察两组术后第1天、第4天、第7天血白细胞、白蛋白及住院时间。患者均于术后第1天试行清流质饮食并开始肠内营养，出院当天行食管-胃-小肠消化道造影，将造影剂明显分流进入残胃并抵达幽门者视为“分流有效”，将未见残胃显影或仅有造影剂渗入残胃者视为“分流无效”。

图1 空肠-残胃前壁吻合模式图[a：使用腹腔镜线性切割吻合器在残胃与空肠前壁进行吻合；b：吻合完成后，退出吻合器，将共同开口两端分别向头侧、足侧牵拉，使其呈“V”形(箭头所示)；c：在完成吻合口下端浆肌层缝合后，紧邻空肠壁会出现轻度缩窄(箭头所示)]

2 结 果

两组手术时间,术中出血量,术后首次肛门排气时间,淋巴结转移数量,淋巴结总数,肿瘤最大径,术后第1天、术后第4天血白细胞,术后第1、4、7天血白蛋白,术后消化道造影时间,胃癌病理分期,术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。后壁吻合组术后发生炎性肠梗阻1例，非手术治疗后好转。前壁吻合组中分流有效8例(72.7%)、分流无效3例(27.3%)；后壁吻合组中分流有效4例(22.2%)、分流无效14例(77.8%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

3 讨 论

近年，胃上部癌在东亚国家中发病率明显上升。全胃切除联合标准D2淋巴结清扫作为胃上部癌常规术式，被广泛接受。研究表明，对早期胃上部癌行近端胃根治性切除联合淋巴结清扫的远期预后与全胃切除相近[7]。Takiguchi等[8]认为，得益于残胃功能与胃-十二指肠消化道连续性的保留，接受近端胃切除术的患者术后倾倒综合征、腹泻、体重减轻、营养不良等并发症发生率明显下降，远期预后优于全胃切除的病例。Ahn等[9]的研究表明，近端胃术中行双通道吻合术抗反流效果确切。Jung等[10]回顾分析了92例腹腔镜近端胃切除双通道吻合及156例腹腔镜全胃切除的病例资料，发现双通道吻合的患者术后Visick分级Ⅱ级反流症状仅1例，与全胃组相比差异无统计学意义，而远期营养状况优于全胃组。

残胃与空肠的吻合部位在不同医疗单位中不尽相同，常见的有残胃后壁-空肠吻合，此外还有残胃侧壁-空肠侧侧吻合、残胃前壁-空肠侧侧吻合[11]。吻合方式包括手法吻合、圆形吻合器或线性切割缝合器等机械吻合，而针对吻合口部位、大小等细节，业内尚无统一规定。在不同吻合情形下，食糜按预期设想分流进入残胃是决定远期营养状况改善的根本因素，但罕见相关文献报道，临床认识普遍不足。Aikou等[12]以个案的形式描述了残胃与空肠吻合的细节，强调了食糜向残胃分流的重要性，分流失败或分流量过小的患者，远期营养状况接近全胃切除，本质上完全丧失了双通道重建的意义；但该研究样本量过小，证据级别有限。

我们于2019年1月初步开展双通道重建技术，术后常规复查上消化道造影。结果发现，前壁吻合组与后壁吻合组的手术时间、出血量、术后住院时间、术后并发症、术后首次肛门排气时间、淋巴结清扫总数及转移数量、肿瘤病理分期等指标差异无统计学意义，表明吻合方式、部位可能并不影响手术效率、安全性及患者短期康复。然而，前壁吻合组术后造影剂向残胃分流效果更为显著。后壁吻合组中造影剂分流失败者的比例较高(14/18，77.8%)。同样，日本学者Fujimoto等[13]也提出，部分双通道吻合的病例于术后3～4 d行消化道造影时未见残胃显影，却未进一步阐明原因，表明分流失败的现象并非偶然。通过反思手术细节，本研究考虑造影剂向残胃分流失败可能与以下因素密切相关。首先，为满足根治性的原则，近端胃切除术必须清扫并大范围切除脾胃韧带、肝胃韧带、胰胃韧带(胃胰襞)等及其内淋巴脂肪组织，结扎离断重要血管结构，如胃左动静脉、胃右动静脉、胃短、胃后血管等。韧带及主要血管的丧失使残胃仅通过幽门管连接于十二指肠球部。当患者坐起或站立时，残胃在重力作用下可以幽门管为轴、向背侧或腹侧翻转。绝大多数个体中，胰腺实质饱满，中段向腹侧凸起，与毗邻的肝左叶、横结肠共同形成了阻挡残胃向背侧翻转的屏障。因此，残胃多向腹侧翻转、下垂(图2a)。此外，残胃还可直接倾斜下垂，不伴翻转(图2b)。胃断端因组织肥厚、质量较大更容易出现上述改变。残胃低垂可达骶骨上缘水平，体型瘦长者甚至可坠入盆腔。当残胃吻合口高度明显低于幽门时，胃腔向患者左侧明显倾斜，空肠内的造影剂很难“逆流而上”进入胃腔，即使少量进入，也难以抵达幽门(图3)。本研究认为，这是术后造影残胃显影困难的主要原因。当残胃过度翻转或下垂时，幽门管会出现扭转、折角导致腔道不全梗阻，此时，造影剂更难分流入胃。尽管吻合口处空肠壁对残胃后壁存在持续牵拉对抗，但因吻合口过小，导致该对抗作用范围十分局限，远离吻合口周围的胃壁组织，仍可翻转、下垂(图4)。同时，由于食管下方的空肠段系膜朝向患者左侧，上述空肠段在术后早期因系膜牵拉易滑落至左侧上腹近脾窝处(图5)，进而带动残胃，加剧其倾斜程度。当然，是否可通过重建肝胃韧带等附属结构重新悬吊游离的残胃、空肠，亟待更加深入的前瞻性研究，目前尚无此方面的报道。

图2 游离残胃翻转、下垂示意图(a：残胃向腹侧翻转；b：残胃直接倾斜下垂，不伴翻转)

图3 空肠-残胃后壁吻合病例术后消化道造影[a：造影剂自吻合口(红色箭头)分流进入残胃腔内聚集(红色*)，吻合口高度显著低于十二指肠球部，造影透视下可见其内气体影(黄色箭头)，蓝色箭头：食管空肠吻合口，紫色箭头：空肠盲端；b：造影剂(红色*)未分流进入残胃，红色箭头：空肠营养管，黄色箭头：胃管]

图4 空肠-残胃后壁吻合后，远离吻合口周围的胃壁组织仍可翻转、下垂(示意图)

图5 与食管吻合的空肠系膜因系膜牵拉在术后早期即易滑落至左上腹，进而带动残胃，加剧其倾斜程度(示意图，未显示残胃)

基于上述原因，本研究在临床实践中作出改进，选择残胃前壁与空肠吻合，替代传统残胃后壁吻合方式。本研究通过使用60#线性切割缝合器，增加了残胃空肠吻合口长度，将共同开口两端提起并分开，进一步将其扩大成“V”形开口，再予以间断缝合，有效降低了食糜通过阻力，提高分流效率。此外，该吻合方式延长了残胃附着于空肠的范围，使空肠对残胃的牵拉作用范围更加广泛(图1b、1c)。更重要的是，吻合完成后，残胃前方有空肠阻挡，较大程度减少了残胃翻转、下垂的可能性。术后造影证实，吻合口与幽门高度水平接近一致(图6)，促进了造影剂的分流。与后壁吻合不同，即使患者进食时处于卧位，空肠内的食糜仍可通过前壁吻合口进入胃腔，因为参与吻合的空肠段始终位于残胃上方。本研究发现，在完成吻合口下端浆肌层缝合后，紧邻空肠壁会出现轻度缩窄(图1c)。基于合理推测，该缩窄可能轻度增加食糜下行阻力，进而导致食糜更多地向胃内分流，当然，这种促分流效应尚待进一步研究证实。

图6 空肠-残胃前壁吻合术后消化道造影，可见造影剂自前壁吻合口(红色箭头)顺利分流进入残胃腔，并通过幽门(黄色箭头)进入十二指肠(蓝色箭头)

综上，由于双通道重建技术在国内开展较晚，目前在此领域中，存在许多值得进一步论证、解决的学术问题。本研究报道了空肠与残胃前壁、后壁吻合的差异性，并进行了详细地分析论证，以期分享经验、共同进步，进而促进双通道技术逐渐成熟、稳定。本研究的不足在于，本质上属于回顾性研究，缺乏长期随访数据，尤其远期消化道造影结果，用于评价不同吻合方式对食糜分流的持续影响及对患者营养状况的改善程度。此外，受限于客观条件限制，消化道造影也不足以真实地反映摄食过程，因此亟需寻求更加科学、逼真的影像学检查手段。本研究拟申请前瞻性临床试验，建立长期随访数据链，采用消化道造影、磁共振胃肠道成像、内镜等多种检查手段进一步探究双通道吻合中食糜分流的真实情况，试图明确该重建技术中不同吻合方式的远期影响与疗效。