腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建的单中心经验

孙丹平，朱 薇，魏 猛，陈 成，梁贻泽，黄亚迪，孙国瑞，于文滨

(1.山东大学齐鲁医院普通外科，山东 济南，250012；2.山东医学高等专科学校护理系)

胃癌作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均居恶性肿瘤前列，在全球范围内胃癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第六，其肿瘤相关致死率则排第二位[1]，而我国是胃癌发病率最高的国家。随着基础研究的深入及临床实验的推进，胃癌的内科治疗(化疗、靶向治疗、免疫治疗等)出现多样化的全面发展，但现阶段胃癌治疗的整体策略仍是以外科治疗为主的综合治疗，手术根治性切除仍是唯一可实现胃癌治愈的治疗手段[2]。1994年Kitano等[3]首次完成了腹腔镜辅助远端胃大部切除术，开启了腹腔镜技术在胃肠外科应用的新时代。腹腔镜手术因术野显露清晰、创伤小、术后疼痛轻、术后康复快等优势而受到患者与临床医生的广泛青睐，并在胃癌的治疗中得到迅速推广[4-5]。在腹腔镜胃癌根治术中，手术方式的选择取决于原发肿瘤的位置、肿瘤浸润的深度[6-8]及手术操作的难易程度，根据第15版日本《胃癌处理规约》[9]，胃下1/3部癌多建议行根治性远端胃大部切除+D2淋巴结清扫。淋巴结清扫、肿瘤切除完成后，消化道重建方式多样，各有所长；其中毕Ⅱ+布朗吻合最为胃外科医生所青睐[10]。随着腹腔镜技术及医疗器械的发展，吻合器械已广泛应用于胃癌手术中[11]，常用的吻合器械主要有直线切割闭合器与圆形吻合器两大类[12]。虽然已有足够的研究表明腹腔镜远端胃切除术的可行性与肿瘤安全性[13]，但术中消化道重建时首选的吻合器目前尚未达成共识[14]，不同吻合器对手术进程、术后短期恢复、术后并发症及生活质量的影响仍需进一步的对比研究。因此，我们通过对比分析线形与圆形两种吻合器的患者基本资料、手术情况、术后短期恢复情况、术后并发症等，进而评估线形吻合器与圆形吻合器在腹腔镜胃癌根治术(毕Ⅱ+布朗吻合)中的应用价值，以最终确定优先选择的吻合方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2019年1月至2020年6月山东大学齐鲁医院行腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术的116例患者的临床资料，其中58例使用直线切割闭合器完成胃肠吻合，58例使用圆形吻合器(25 mm)完成。纳入标准：(1)术前经胃镜及病理诊断为胃癌；(2)均行腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术(毕Ⅱ式+布朗吻合)。排除标准：(1)新辅助化疗；(2)局部病期晚，术中联合脏器切除或中转开腹；(3)因消化道穿孔、出血、梗阻等行急诊手术；(4)合并其他恶性肿瘤病史；(5)有上腹部手术史。

1.2 手术方法 手术均由山东大学齐鲁医院胃肠外科团队完成，入组患者均按照第15版日本《胃癌处理规约》[9]完成腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术(毕Ⅱ式+布朗吻合)。全麻后患者取水平仰卧位，双腿分开。主刀立于患者左侧，第一助手立于右侧，扶镜手立于患者双腿之间，常规五孔法施术。完成D2淋巴结清扫、充分游离后，于上腹正中做约6 cm切口后完成吻合。(1)线形吻合：距幽门括约肌下方3 cm处离断十二指肠，同时于肿瘤近端5 cm离断胃。距Treitz韧带20 cm于结肠前上提空肠，在残胃壁大弯侧、上提的空肠肠壁对系膜缘做0.5 cm切口，置入60 mm直线切割闭合器行胃后壁与空肠壁的侧侧吻合，吻合口宽度为50～60 mm，可吸收缝线连续缝合关闭共同开口。距胃肠吻合口以远10 cm处以类似方法完成空肠空肠侧侧吻合(布朗吻合)，布朗吻合口宽度为4 cm，吻合口、消化道残端等均使用1号丝线间断缝合加固。(2)圆形吻合：距Treitz韧带20 cm于结肠前上提空肠，于对系膜缘侧行荷包缝合(未收紧)，切开缝合处肠壁后置入钉砧座收紧荷包完成钉砧座的放置。于胃大弯侧打开胃壁置入25 mm吻合器，于肿瘤近端约5 cm处完成胃后壁与上提空肠的侧侧吻合。距胃肠吻合口10 cm处以类似方法于一侧肠管内完成钉砧座的置入，经胃肠吻合口置入25 mm吻合器至另一侧肠管相应位置，完成空肠空肠侧侧吻合(布朗吻合)，于远侧紧邻胃空肠吻合口处离断并闭合胃壁，吻合口、消化道残端等均使用1号丝线间断缝合加固。两组术后均放置胃管60 cm，以便术后引流及胃酸pH监测，鼻肠营养管置入布朗吻合口以远20 cm输出襻小肠内，术后尽早建立肠内营养。

1.3 观察指标及评价标准 观察指标：(1)术中：总手术时间、术中清扫淋巴结及游离时间、吻合时间、术中失血量；(2)术后恢复：术后3 d内的最高体温、术后第3天白细胞计数、术后第3天降钙素原、术后3 d胃管引流量、术后首次排气时间、术后首次饮水时间、首次流质饮食时间、术后胃酸pH值(第1天、第2天、第3天、第4天)、术后住院时间；(3)术后病理：肿瘤大小、清扫淋巴结数量、阳性淋巴结数量、近端切缘距肿瘤的距离、远端切缘距肿瘤的距离、肿瘤T分期、M分期及总分期；(4)术后并发症：吻合口相关(出血、漏、狭窄)、动力相关(胃瘫、炎性肠梗阻)、其他；(5)随访：吻合口宽度、每日进餐次数、体重变化、消化道症状(反流、恶心、呕吐)、是否需口服药物控制消化道症状、倾倒综合征、胃镜结果(胆汁反流、残胃炎、吻合口炎)。评价指标：按照Clavien-Dindo分级标准记录手术相关并发症。病理分期按照2020NCCN胃癌指南进行TNM分期。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料表示为平均值±标准差，采用t检验，分类变量采用χ2检验与Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本资料 两组患者在年龄、性别、BMI、术前ASA评分、合并症等方面差异无统计学意义，见表1。

2.2 手术情况及术后短期恢复情况 两组术中失血量、清扫游离时间差异无统计学意义，但线形吻合器组手术时间、吻合时间短于圆形吻合器组。术后短期恢复方面，两组在术后第3天降钙素原、首次进半流质饮食时间、住院期间胃液pH值、术后住院时间等方面差异无统计学意义。但线形吻合组患者术后3 d内最高体温、术后第3天白细胞计数均低于圆形吻合器组；此外，线型吻合器组术后3 d内胃管平均引流量、首次排气时间及首次试饮水时间等方面均优于圆形吻合器组。见表2。

2.3 术后病理结果 术中清扫淋巴结数量及肿瘤边缘与上下切缘的距离是评估手术安全性的重要指标[10]。两组患者在肿瘤大小、清扫淋巴结数量、阳性淋巴结数量及肿瘤TNM分期方面差异均无统计学意义，上下切缘术中送检快速病理均显示肿瘤细胞阴性，两组肿瘤边缘与近端切缘、远端切缘的距离差异亦无统计学意义。见表3。

2.4 术后并发症 线形吻合器组术后出现并发症8例，其中吻合口相关并发症3例，2例吻合口漏中1例严重吻合口漏行二次手术修补、1例行腹腔冲洗后痊愈，1例术后出血；胃肠道动力相关并发症2例，1例胃瘫，1例炎性肠梗阻，均在保守治疗下恢复；非吻合口相关并发症3例，2例肺部感染中1例因重症肺部感染转入ICU治疗，1例胆囊炎保守治疗后好转。

圆形吻合器组术后并发症11例，其中吻合口相关并发症4例：1例吻合口出血，1例吻合口漏，2例吻合口狭窄；胃肠道动力相关并发症4例(胃瘫4例)；非吻合口相关并发症3例：2例肺炎(其中1例因重症肺部感染转入ICU治疗)，1例胆囊炎。2例吻合口狭窄的患者均进行内镜下球囊扩张，两组术后并发症差异并无统计学意义。根据术后并发症Clavien-Dindo分级，线形吻合组Ⅱ级并发症占75%，Ⅲ级、Ⅳ级并发症各占12.5%；圆形吻合组Ⅱ级并发症占81.8%，Ⅳ级并发症占18.2%；两组差异无统计学意义。见表4。

2.5 术后随访 术后随访6个月，术后3个月时口服100 mL优维显行上消化道造影，结果显示线形吻合组吻合口宽于圆形吻合组，且无吻合口狭窄发生。术后半年患者出院后每日进餐次数、体重变化、生活质量(是否伴有反流、需口服药物控制症状)、倾倒综合征发生率及胃镜结果(胆汁反流、残胃炎、吻合口炎)两组相比差异无统计学意义。见表5。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展及微创理念的深入，腹腔镜技术在胃癌治疗中得到广泛应用[15]。腹腔镜根治性远端胃大部切除术后，综合考虑肿瘤位置、残胃大小、吻合口张力及操作难度，消化道的重建以毕Ⅱ式或毕Ⅱ+布朗吻合的应用最为广泛。其中机械吻合因可明显缩短吻合时间，并可有效保证操作的一致性与可重复性,已成为消化道重建的主要方法，且在腹腔镜手术中成为不可缺少的组成部分[16-17]。现阶段最常用的吻合器械主要有直线切割闭合器与圆形吻合器两大类，两者各有所长，但在手术安全性、术后短期恢复方面的优劣尚无统一定论[17]。基于此，我们回顾性分析116例远端胃癌手术患者的临床资料，通过对比发现，线形吻合器组手术时间、吻合时间均短于圆形吻合器组；且术后3 d内最高体温、术后第3天白细胞计数低于圆形吻合器组；术后3 d胃管引流量少于圆形吻合器组；首次排气、首次试饮水均早于圆形吻合器组；线形吻合器组吻合口宽于圆形吻合器组；同时两组在术后并发症、随访生活质量方面差异无统计学意义。

完整的肿瘤切除、彻底的淋巴结清扫及可靠的消化道重建是胃癌根治术中必不可少的三个方面[18]。机械吻合因可减少术者的工作量、缩短手术时间、减少人为因素误差已成为腹腔镜胃癌手术中的重要组成部分[16]。本中心回顾性研究数据显示，线形吻合器组手术时间、吻合时间均短于圆形吻合器组，差异有统计学意义，分析造成这种差异的原因，我们认为：(1)线形吻合器组较圆形吻合器简化了手术流程[19]，线形吻合器组只需在胃壁大弯侧及上提的空肠肠壁做1 cm切口，置入切割闭合器后激发完成胃后壁与空肠壁的侧侧吻合，用可吸收缝线连续缝合关闭共同开口即可完成，同时同法完成布朗吻合口的吻合；而圆形吻合器需两次在空肠内放置钉砧座，并且仅经胃肠吻合口置入25 mm吻合器才能完成空肠空肠侧侧吻合(布朗吻合)。(2)术者需在术中打开胃壁，根据肿瘤位置、大小确定胃肠吻合口位置，待胃肠吻合与布朗吻合完成后才能离断胃壁，因此吻合过程中，圆形吻合器完成消化道重建的过程相对繁琐，一定程度上延长了吻合时间、手术时间。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者术后短期恢复指标的比较

续表2

续表2

表3 两组患者术后病理结果的比较

续表3

表4 两组患者并发症的比较(n)

表5 两组患者随访情况的比较

使用圆形吻合器完成毕Ⅱ+布朗吻合的过程中，长时间的开放胃壁不仅会延长手术时间、吻合时间，同时也增加了因胃内容物暴露而引起患者术后发热、甚至腹腔感染的风险。因此，我们通过对比分析发现，线形吻合器组术后第3天白细胞计数及术后3 d内最高体温较圆形吻合器组低，两组术后第3天降钙素原差异无统计学意义。此外，长时间的开放胃壁可能增加肿瘤细胞在腹腔内扩散的风险，因此其对患者长期生存的影响尚需进一步研究。

腹腔镜根治性远端胃大部切除术后，消化道重建是手术成功的重要评价指标，同时也应重视消化道功能的重建。良好的消化道重建不仅能促进术后短期快速恢复，同时也能保障术后长期良好的营养状态与生活质量。本中心回顾性研究数据显示，线形吻合器组术后首次排气时间、首次试饮水时间均早于圆形吻合器组。在乐继红等[13]、Gong等[20]的研究中，分别从腹腔镜根治性远端胃切除、腹腔镜根治性全胃切除术后分析比较线形吻合器与圆形吻合器对术后短期恢复的影响，结果均显示，线形吻合器组术后首次排气时间、首次饮水时间早于圆形吻合器组，与本研究结论一致。术后残胃的排空依靠重力的作用，因此残胃及胃肠吻合口的大小尤为重要[21]，患者术后3个月上消化道造影显示，线形吻合器组吻合口直径较圆形吻合器组宽，这更利于胃内容物的通过，对此我们亦进行了统计分析，发现线形吻合器组术后3天胃管引流量少于圆形吻合器组，因此我们认为线形吻合器组因较宽的胃肠吻合口更利于胃内容物通过吻合口进入到输出襻，进而加快了肠道功能的恢复。

随着机械吻合技术的日益完善，机械吻合已成为腹腔镜胃癌手术中消化道重建的主要方法[22-23]。文献指出，机械吻合可保证手术的安全性，减少术后并发症的发生[24]。在Kawamura的研究中腹腔镜全胃切除术后使用线形吻合器组的吻合口相关并发症发生率(0.7% vs. 8.2%，P=0.005)低于圆形吻合器组，尤其在吻合口漏、术后吻合口狭窄两方面[25]。本研究中，虽然线形吻合组术后并发症少于圆形吻合组，但差异无统计学意义，这可能与样本量不足有关。同时使用线形吻合器相较圆形吻合器仍具有一定优势：(1)线形吻合器操作简单，学习曲线短，易于掌握；(2)线性吻合器与圆形吻合器分别有三排钉、两排钉，因此线性吻合器吻合更加安全、可靠[26-27]；(3)线形吻合器组吻合口长度可控且较圆形吻合器大，减少了术后吻合口的张力及术后吻合口漏的发生；(4)使用线形吻合器时视野暴露更加清晰，易于术者对手术质量的评控；(5)完成线形吻合后共同开口还可通过浆肌层的包埋减少术后出血，在防止术后吻合口漏发生的同时不会导致吻合口狭窄。此外，现有研究表明，术后短期并发症的发生还与胃癌患者的长期预后相关，尤其在无复发生存率、总体生存率等方面[26,28-31]。

在保证手术及术后恢复安全性的同时，重建后消化道的功能恢复已成为术后短期恢复的重要组成，越来越引起临床医生的重视。其中胃瘫综合征是术后消化道功能相关并发症中较常见的一种，发病率约为9.5%[32]。但手术引起胃瘫综合征的具体原因尚不明确。本研究结果显示，两组胃瘫综合征发生率(1.7% vs. 5.1%，P=0.364)差异无统计学意义，且目前尚无比较腹腔镜远端胃大部切除术后使用线形吻合器与圆形吻合器对胃瘫综合征发生影响的研究。江频等[33]进行的远端胃大部切除术后胃瘫发生的危险因素的研究发现，手术时间是影响胃瘫发生的因素之一。本研究中，线形吻合器组手术时间、吻合时间均短于圆形吻合器组，此外，圆形吻合器组进行布朗吻合时吻合器需通过胃肠吻合口到达远处空肠，会加重术后胃肠吻合口水肿，导致吻合口狭窄，进而抑制胃蠕动，这也可能是导致术后胃瘫发生率升高的原因。

腹腔镜根治性远端胃大部切除术后的消化道重建方式不仅应考虑术中操作的难易程度与经济效益，同时还应考虑重建后患者长期的生活质量，术后胆汁反流是影响生活质量的重要因素[25,34]，反流常会引起患者上腹痛、烧心等不适感[35]，严重时会导致吻合口炎、残胃炎等的发生[36]，甚至是残胃癌的重要危险因素[20]。本研究在为期半年的随访中发现，两组患者在进餐次数、体重变化、消化道症状、残胃炎及吻合口炎发生率方面差异无统计学意义。张楠等[12]的研究中对线形吻合器与圆形吻合器进行了为期1年的随访，1年后胃镜结果显示两组在胆汁反流、残胃炎、吻合口炎发生率方面差异亦无统计学意义，这与我们的研究结果一致。虽然线性吻合器组较圆形吻合器组的吻合口口径宽，但不会加重吻合口处的胆汁反流，也不会影响残胃的排空，术后患者生活质量差异无统计学意义。但本研究随访时间较短，对患者长期生活质量、生存率及肿瘤复发率的影响仍需进一步随访、比较。

相较圆形吻合器，线形吻合器可通过Trocar孔完成腹腔内吻合，使全腹腔镜下胃癌根治成为可能。自Kanaya于2002年首次报道全腹腔镜下远端胃大部切除术以来[28]，全腹腔镜技术在世界范围内得到快速发展，不仅将手术创伤降至最小[37]，而且在肥胖患者中，全腹腔镜下吻合提供了更好的手术视野、更大的操作空间，减少了对手术切口长度的依赖，同时避免了腹腔外吻合对肠道的过度牵拉等问题。有研究显示[10]，全腹腔镜下吻合较腹腔镜辅助、开放手术更有助于胃肠道功能的早期恢复。

本研究仍存在一定局限性:(1)本研究为回顾性研究，存在偏倚；(2)纳入的样本量不足；(3)未进行长期随访，缺乏长期预后的对比，因此需要进行多中心、大型随机对照试验、异质队列研究，以确定腹腔镜远端胃切除术中胃空肠吻合的最佳方式。

综上，毕II+布朗吻合是腹腔镜根治性远端胃大部切除术后消化道重建重要的吻合方式，其中线形吻合器与圆形吻合器在完成消化道重建中均是安全可行的，线形吻合器在缩短手术时间、减少对切口长度的依赖、加快术后短期恢复等方面较圆形吻合器具有一定的优势，是安全、有效的消化道重建方法。