直肠癌低位前切除术后早期吻合口出血的应对策略

王 勇，张冬生，封益飞，胥子玮，唐俊伟，张 川，孙跃明

(南京医科大学第一附属医院结直肠外科，江苏 南京，210029)

直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势[1-3]。1982年英国Heald教授提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的概念，目前已成为中低位直肠癌的标准术式。TME的开展降低了局部复发率、提高了远期生存率，直肠癌患者的预后得到显著改善[4-5]。然而吻合口漏、吻合口出血等并发症仍屡见不鲜，成为始终困扰结直肠外科医生的难题。吻合口出血是直肠低位前切除术后常见的早期并发症之一，其发生率为2%～6%[6-7]。通常认为，吻合口出血是吻合口黏膜切割撕裂、黏膜下血管未能完全封闭或吻合钉穿透小血管等原因造成的[8]。吻合口出血多发生于术后48 h内，时间可由术后数分钟至术后9 d[9-10]。通常术后数天发生的出血多由吻合口漏、盆腔感染引起，不纳入本研究。临床上吻合口出血多表现为术后肛门便血，鲜红或暗红，可有凝血块，出血量可为数十至数百毫升，部分患者甚至会出现失血性休克。吻合口出血较吻合口漏而言，易于早期发现、早期处理，且总体治疗效果良好。然而，术后出血不仅会给患者造成身体上的痛苦，更会带来精神心理上的不安与疑虑。吻合口出血处理不当可能导致二次手术、吻合口漏、出血性休克等，甚至危及生命。因此，本文就我科近年对直肠癌术后吻合口出血的诊治展开分析讨论，分享经验。重视吻合口出血的预防，掌握吻合口出血的应对策略是结直肠外科医生的必备技能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2020年6月我院结直肠外科为458例中低位直肠癌患者行直肠癌低位前切除术，其中男297例，女161例；25～85岁。

1.2 手术方法 手术遵循TME原则，采用双吻合技术。腹腔镜直肠癌TME根治术操作步骤：患者取低腿截石位，头低足高、左侧抬高，常规消毒铺巾，脐上4 cm处做切口，建立气腹，压力维持在15 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔镜，左、右下腹部分别穿刺Trocar，置入操作器械。探查腹腔，暴露乙状结肠系膜根部，沿系膜根部自下而上打开浆膜，进入Toldt间隙，注意保护输尿管及生殖血管，解剖显露肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部253组淋巴结(图1)，解剖游离肠系膜下血管，离断直肠上动脉，保留左结肠动脉(图2)，根部结扎离断肠系膜下静脉，向左上拓展Toldt间隙，外侧游离乙状结肠与侧腹壁粘连，直至与内侧间隙贯通，向下进入直肠后间隙，保护腹下神经(图3)，由后向两侧扩展游离直肠系膜，前方进入Denonvillier筋膜前间隙，并向下向两侧游离，保护盆神经丛(图4)，直至游离到肛提肌平面，完整切除直肠系膜，裸化末端直肠，并用直线切割闭合器于肿瘤远端2～3 cm处离断肠管(图5)。下腹部正中做8 cm切口入腹，取出肿瘤肠管，裸化乙状结肠，于肿瘤近端至少10 cm处离断肠管，近端荷包缝合，置入吻合器抵钉座，收紧后打结荷包缝线，扩肛并冲洗直肠残端，置入管型吻合器，行结肠直肠端端吻合(图6)。于吻合口后方放置引流管，常规关腹。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验、曼-惠特尼秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

458例直肠癌低位前切除术后吻合口出血18例(3.9%)，于术后3～18 h发现，表现为肛门排出新鲜血液及血凝块。出血量100～500 mL。5例经内镜下钛夹止血，8例经肛门吻合口缝合止血，两种情况中各有1例出现术后吻合口漏。5例采用纱布填塞压迫止血、止血药物等保守方法，其中3例出现术后吻合口漏。三种止血方法中内镜下止血中位费用为2 158元；保守治疗中位费用为441元；经肛门缝合止血中位费用为263元。根据单因素χ2检验、曼-惠特尼检验，吻合口出血与性别、年龄、BMI、肿瘤分期无显著相关性。见表1。

3 讨 论

随着直肠癌手术技术的发展，包括腹腔镜手术、经括约肌间切除术、双吻合技术等，低位/超低位直肠癌保肛手术广泛开展，直肠癌保肛率得到进一步提高。然而直肠癌术后吻合口出血、吻合口漏等并发症的发生似有增加的趋势。由于吻合口出血发生率相对较低，处理效果较好。此外，目前尚无大宗临床病例的分析研究，因此吻合口出血的病因、诊治分析多基于临床经验。根据我们的实践经验，下面将针对吻合的技术要点、吻合口出血的诊治等相关话题展开讨论。

表1 吻合口出血的统计分析表

3.1 吻合的技术要点 术中游离裸化足够的肠管以供吻合，包括近端结肠段及远端直肠残端。低位/超低位直肠癌低位前切除术野暴露欠佳，容易导致系膜残留。裸化后离断肠管，于近端结肠断端置入吻合器抵钉座，荷包缝合结束后，需仔细裸化抵钉座表面及其周边肠管，去除残存的系膜或多余的肠脂垂。拟吻合处明显的系膜血管应予以结扎，以免吻合时嵌入吻合口。然而，过多的裸化可能造成吻合口缺血，进而引起吻合口漏。吻合部位肠管组织较厚、厚薄不均或形成皱褶，导致吻合器钉合不均，无法满意闭合血管时，更容易出现吻合口出血。吻合器击发前需确保无周围组织嵌入。经括约肌间切除术术中需确保无肛门括约肌或盆底肌嵌入[11]。吻合器击发后，保持原位，充分压榨，时间大于10 s。此外，吻合器不应反复击发[12]。吻合结束后反方向旋转旋钮两圈，松开吻合口，左右旋转，轻柔地退出吻合器。切勿暴力退出吻合器，以免撕脱黏膜或吻合口。

3.2 吻合口出血的判断 吻合结束后，腹腔镜下可直视吻合口，观察有无活动性出血或血肿形成。同时，建议常规行肛门指检，除评价吻合圈是否完整、肠腔是否通畅，还可通过观察指套上有无大量新鲜血迹判断有无吻合口出血。或经肛置入纱条，保留数分钟后取出，如有大量新鲜血液或凝血块，考虑吻合口出血的可能性大。如发现出血稍多，可经肛注水冲洗，再次评估，如仍有新鲜血液，则应考虑吻合口出血。有条件的医疗机构，可考虑术中行肠镜检测，以便直视下判断吻合情况。术后密切监护患者心率、血压等指标，动态监测血常规变化，观察肛门有无鲜血或血凝块排出，也可放置肛管观察有无新鲜血液流出，以便早期发现吻合口出血。

3.3 吻合口出血的处理 吻合口出血一经确诊，必须立即采取安全有效的处理措施。根据病情的轻重，可采取保守治疗或手术治疗，包括静脉应用止血药物、经肛局部压迫止血、数字减影血管造影血管栓塞、内镜下止血、经腹吻合口缝合止血等。可选择的方法众多，但应以安全可靠为前提，避免副损伤的发生。对于位置较低的出血，可考虑经肛填塞压迫或缝合止血。出血位置较高，则应考虑内镜下止血或二次手术止血。

3.3.1 保守治疗 在早期实践中，我们通常采取保守治疗的方法，包括加强监护、静脉补液、应用止血药物，必要时输血。吻合口位置较低、出血量少、血流动力学稳定的患者，可予以冰去甲肾上腺素盐水纱布经肛填塞压迫，密切关注病情变化。然而，在保守治疗的5例患者中3例继发吻合口漏。我们认为加用冰去甲肾上腺素盐水纱布压迫可能带来缺血，进而导致吻合口漏的发生。部分机构尝试使用自制水囊[13]、双腔导尿管或三腔二囊管压迫止血。气囊压迫持续时间过长，容易造成肠黏膜缺血坏死，导致吻合口漏或二次出血。对于压迫的力度、时间没有可借鉴的研究定论。对于位置较高的吻合口，纱布填塞不易压迫到准确位置，且此时直肠游离度较大，缺乏支撑，因此我们不推荐压迫止血作为首选方法。

3.3.2 经肛缝合止血 对于低位的吻合口出血，我们推荐经肛缝扎止血，可使用拉钩或透明扩肛器，在病区治疗室即可完成缝合止血。同时分析发现，其止血费用最低。准确定位出血部位后八字缝合可有效止血。然而由于经肛操作空间与视野的局限性，组织水肿质脆，对术者的缝合技术及经验有较高要求。此外，无法进行充分止痛的情况下，扩肛及经肛操作会给患者带来很大痛苦。对于位置较高的吻合口出血，经肛缝合不推荐作为止血的首选方法。

3.3.3 腹腔镜下经腹吻合口缝合止血 随着腹腔镜技术在直肠癌手术中的推广应用，腹腔镜下吻合口缝合止血也已成为直肠癌低位前切除术后吻合口出血的有效处理方法。对于低位吻合口缝合止血，传统开放手术下的操作难以胜任。直肠癌低位前切除术后数小时内发生的非自限性吻合口出血，可考虑镜下用可吸收线间断全层缝合一圈，不仅可有效止血，还可提高吻合口的强度，有助于预防吻合口漏的发生[14]。腹腔镜下低位直肠吻合口缝合技术难度高，需具备扎实的基本功及丰富的实践经验，缝合打结的角度、力度具有较高要求。尤其男性前列腺肥大、女性子宫肥大、骨盆狭窄、低位/超低位吻合、肥胖的患者，操作空间狭小、视野容易受到遮挡，不仅对主刀医生，对助手、扶镜手的要求也远远高于常规腹腔镜下的手术操作。由于从浆膜面往往无法准确定位出血部位，最好能用倒刺线缝合吻合口一圈。如果缝合一圈十分困难，可尝试缝合吻合口前壁及侧壁(间断或连续)，尤其“狗耳朵”部位。如出血仍不止，可考虑使用其他方法。Lou等报道2 181例直肠癌根治术，术后吻合口出血发生率仅0.3%，可能归功于术中吻合口的全层间断缝合加强[15]。然而，缝合的组织过多，可能导致吻合口狭窄。

3.3.4 内镜下止血 内镜治疗已成为直肠癌术后高位吻合口出血的首选治疗方法[11]。内镜下检查止血效果好、创伤小，无需二次麻醉。但我们的资料显示，止血用到止血钛夹，止血费用较高。由于需要良好的视野，操作中肠腔充气后，需用生理盐水反复冲洗肠内容物、积血及血凝块。出血量大或术前肠道准备不充分，肠腔内视野欠佳，往往难以准确定位出血部位。对于肠腔内积液较多，吻合口的部分浸没在积液中无法显露的情况下，可嘱患者更换体位，再次进镜检查。通过反复冲洗，发现出血部位或可疑出血部位时，建议行金属钛夹止血[15-16]，操作过程中张开钛夹至最大角度，根据出血部位旋转至最佳角度后，使钛夹抵住黏膜后释放。尽可能抓取较多的组织，深及黏膜下层，才能有效封闭出血点[8]。钳夹浅表，出血未终止，可能形成黏膜下血肿。未明确出血部位的情况下，切勿盲目钳夹，因为可能影响后续止血夹的放置。位置较低的吻合口出血，可选用较细的胃镜，采用倒镜技术操作。钛夹一般1～2周后自然脱落，通常无需担心钛夹脱落二次出血。内镜下止血也可考虑电凝或注射硬化剂，电凝止血操作较为简单，效果显著。电凝止血时应避免同一部位反复烧灼或烧灼过深，电凝能量扩散，可能导致吻合口继发损伤。内镜下注射硬化剂，如果剂量过大或位置过深可能导致组织坏死[16-17]。对于吻合口处血痂，多次冲洗无法使其脱落，且无活动性出血的情况下，建议不予处理。内镜下止血效果不佳时，应及时行外科手术治疗。

3.4 吻合口出血的危险因素 排除个别手术器械质量较差的前提下，多种全身或局部因素可导致吻合口出血的危险增加。全身因素包括凝血功能障碍、口服抗凝药物等，局部因素包括吻合操作不满意、肠道炎症、肠梗阻等[11]。双吻合技术省时省力，安全可靠，与手工吻合相比并不增加直肠癌术后吻合口出血的发生[18]。腹腔镜手术在直肠癌中的应用已得到广泛认可。与传统手术相比，腹腔镜手术具有良好照明、视野清晰、图像放大、视角转换等优势。在低位直肠手术中腹腔镜的优势凸显。目前研究表明，腹腔镜手术并不增加吻合口出血等并发症发生率[19]。研究报道，腹腔镜手术及低位吻合是吻合口出血的危险因素，而预防性造口是保护因素。肥胖、骨盆狭小、男性前列腺肥大等导致术中操作困难的情况，均可能导致术后吻合口出血的风险增加。吻合口出血与年龄、肿瘤距肛缘距离、BMI、输血、病理分期、新辅助放疗等因素无显著相关性[6]。曾有报道，超低位直肠吻合术后肛门出血是源于吻合时嵌入内痔引起吻合口出血[20]。

3.5 吻合口漏与吻合口出血的关系 本研究中，18例吻合口出血的患者中5例继发吻合口漏。术中吻合不满意可引起早期吻合口出血与吻合口漏。术后吻合口出血处理不当，导致吻合口缺血或损伤，也可能造成吻合口漏。顾晋的研究发现，16例吻合口出血的患者中14例发生吻合口漏，单因素分析显示两者具有显著相关性[7]。吻合口漏引流不畅，形成盆腔感染，腐蚀血管，易致继发性吻合口出血[12]，甚至导致骶前出血，危及生命。吻合口漏通常不以吻合口出血为首要表现，此种继发性吻合口出血不在本文研究范围。

总之，直肠癌术后吻合口出血不仅给患者带来身体上的痛苦，也给患者及家属带来了心理上的不安与焦虑。吻合口出血的关键在于预防，杜绝必然因素，减少偶然因素,提高术者技术水平，丰富临床实践经验。吻合口出血的处理，可考虑保守治疗、经肛门缝合止血、内镜治疗、二次经腹手术缝合止血等。我们的经验是低位吻合口出血首选经肛门缝合止血，高位吻合口出血首选内镜下治疗。