HEART风险评分在有冠心病的急性胸痛人群中的应用研究

马春朋 刘晓丽 蔡丽丽 朱爱红 董雪飞 马春明 马利祥 王庆胜 聂绍平

秦皇岛市第一医院1心内科，2内分泌科（河北秦皇岛066000）；3首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心（北京100029）

胸痛是患者到急诊科就诊的主要原因之一［1］。在临床实际工作中，由于急性胸痛患者数量庞大，病种多样，病情复杂，危险分层各不相同，临床医生面临严峻挑战。对怀疑急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的胸痛患者而言尤其如此。如何充分利用有限的医疗资源，在最短的时间内对胸痛患者进行高效分诊，从而采取更合理的诊疗措施，是临床实践中面临的一个难题。欧美指南［2-3］建议在患者到达急诊科时，就开始对胸痛患者进行风险评估，进行危险分层，从而采取更具有针对性的处置方案。胸痛风险评分就是一种便捷、有效的风险评估方法。目前，很多研究对不同的胸痛人群已经建立了相应的风险评分。如：TIMI 评分适用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征患者，GRACE 评分主要适用于急性冠脉综合征患者，FRISC评分适用于不稳定型心绞痛患者，HEART评分适用疑诊缺血性胸痛患者等［4-7］。其中，HEART风险评分具有获取便捷、计算简单、贴近临床实际工作等特点，因此，在临床上得到了广泛应用［8-10］。

不过，该评分在既往有明确冠心病（coronary heart disease，CHD）的急性胸痛人群中的应用价值尚无相关研究。本研究探讨HEART 风险评分在既往有明确CHD 的急性胸痛人群的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究设计本研究是回顾性研究。前期建立胸痛数据库，收集首都医科大学附属北京安贞医院急诊胸痛中心从2014 年9 月至2015 年2 月就诊的胸痛患者的数据。数据库收集患者的一般人口学资料（包括性别、年龄、身高、体质量等）、胸痛现病史和既往史、体格检查、心电图等数据，录入专门的电子临床记录表，并追踪患者离开胸痛中心后的去向。查找患者行经皮冠状动脉造影术、冠状动脉血运重建治疗术（包括冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG））的结果。患者到达胸痛中心时采集静脉血，即刻送到中心实验室，使用化学发光法检验患者血清高敏肌钙蛋白hs-TnI（Beckman-Coulter，Enhanced Accu Troponin I）。本研究得到首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

1.2 研究对象本研究中胸痛包括胸部疼痛、不适、压迫感或者压榨感。入选标准：因胸痛到急诊胸痛中心就诊，年龄＞18 岁，从发病至到达急诊的时间＞2 h；既往有明确的冠心病病史（指曾经患急性心肌梗死、曾行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术治疗）。排除标准：年龄＜18 岁；主动脉夹层、肺栓塞、心律失常或外伤引起的胸痛；心电图提示ST 段抬高；孕妇；终末期疾病；不能或不愿意提供知情同意；资料不完整。

1.3 HEART 风险评分HEART 风险评分［7］评分包括5 个预测因素，分别是胸痛病史（history）、心电图表现（electrocardiograph）、年龄（age）、危险因素数量（risk factors）和肌钙蛋白（troponin）。每一个预测因素又被划分为3 个等级，每个等级的评分分别为0、1、2分，总评分为0 ～10分。在本研究中，预测因素“肌钙蛋白”使用hs-TnI而不是普通肌钙蛋白。

1.4 研究终点和随访在本研究中，终点事件定义如下：急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、PCI、CABG 或全因死亡的联合（major adverse cardiac events，MACE）。急性心肌梗死采用“第三次全球心肌梗死统一定义”的标准［11］。以电话随访的方式，确定患者从就诊开始3 个月内的终点事件。

1.5 统计学方法使用SPSS 20.0 统计软件包进行数据分析。计量资料用均数±标准差来表示，正态分布用t检验，如果为非正态分布用非参数检验。计数资料用例（%）来表示，采用χ2检验，如果期望频数＜5，则使用Fisher 确切概率检验。风险评分的预测能力使用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积进行评价。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料在本研究期间共有1 735 例患者因胸痛来就诊，排除1 349 例患者，在剩余的符合入选标准的386 例患者中有9 例失访。最终，纳入377 例患者。随访3 个月，共发生186 例MACE，其中49 例患者发生AMI，133 例患者行PCI，45 例患者行CABG，3 例患者死亡，入选人群的基线资料见表1。

表1 入选人群基线资料Tab.1 Baseline data of the enrolled patients 例（%）

2.2 HEART 风险评分本风险评分范围为2 ～10 分。MACE 总体发生率为49.3%（186/377），且MACE发生率随着评分增加而显著增加（P＜0.001，卡方趋势检验）。评分在MACE 组和无MACE 组，差异有统计学意义［（6.9±1.3）分vs.（5.0±1.0）分，P＜0.001］。

2.3 HEART 风险评分的预测能力在有CHD 病史的胸痛人群ROC 曲线下面积为0.73（95%CI：0.68 ～0.78）（图1）。在六种重要的人群中，该评分的预测能力为：女性人群MACE 发生率为51.0%（128/251）、ROC 曲线下面积为0.73（95%CI：0.64～0.83）（图2）；男性人群MACE 发生率为46.0%（58/126）、ROC 曲线下面积为0.73（95%CI：0.67 ～0.794）（图2）；糖尿病人群MACE 发生率为51.5%（141/274）、ROC 曲线下面积为0.75（95%CI：0.66 ～0.84）（图3）；非糖尿病人群MACE 发生率为43.7%（45/103）、ROC 曲线下面积为0.72（95%CI：0.66 ～0.78）（图3）；高龄人群（年龄≥65 岁）MACE 发生率为45.5%（65/143）、ROC 曲线下面积为0.68（95%CI：0.62 ～0.77）（图4）；非高龄人群MACE 发生率为51.7%（121/234）、ROC 曲线下面积为0.80（95%CI：0.74 ～0.85）（图4）。

图1 全部胸痛人群ROC 曲线Fig.1 The ROC curve in all chest pain patients

图2 女性和男性胸痛人群ROC 曲线Fig.2 The ROC curve in female and male patients

图3 糖尿病和非糖尿病胸痛人群ROC 曲线Fig.3 The ROC curve in DM and non-DM patients

图4 高龄组和非高龄组胸痛人群ROC 曲线Fig.4 The ROC curve in eldly and non-eldly patients

2.4 危险分层所有患者进行危险分层，共分为三组：低危组（n=12，3.2%），评分2 ～3 分；中危组（n= 188，49.9%），评分4 ～5 分；高危组（n= 177，46.9%），评分6 ～10 分，MACE 发生率分别为8.3%（1/12），38.3%（72/188）和63.8%（113/177），各组间差异均有统计学意义（P＜0.001）。低危组，终点事件为PCI；中危组，终点事件分别为：PCI 56 例、CABG 16 例和死亡1 例；高危组，终点事件分别为：AMI 49 例，PCI 76 例、CABG 29 例和死亡2 例。

3 讨论

HEART 风险评分是对胸痛患者缺血事件风险进行早期评估的一种方法。和经典的新生儿Apgar 评分一样［12］，HEART 风险评分每一个预测因素又被划分为三个等级，直接赋值为0、1 或2 分，评分范围为0 ～10 分，计算简便，无需额外的辅助工具。该评分在患者就诊后较短时间内就可以高效、准确地获取，尤其适合于急诊科使用。而TIMI 评分、GRACE 评分等因为预测因素获取较为复杂、评分较为繁琐等原因并没有在急诊科得到广泛应用［13］。此外，TIMI 评分、GRACE 评分主要适用于诊断明确的ACS 患者，对于怀疑ACS 的胸痛患者，这两种评分的适用性有待商榷。

hs-TnI 相较于普通肌钙蛋白可以检测到更小面积的心肌梗死，假阳性或假阴性结果更少，根据“第四次全球心肌梗死统一定义”［14］，它是诊断心肌梗死、评估心肌损伤的重要指标。本研究所采用的hs-TnI，其第99 百分位数浓度为42 ng/L、变异系数为8%，可检测的下限浓度为10 ng/L，符合高敏肌钙蛋白标准［15］。进一步分析，hs-TnI 正常组，MACE 发生率为41.1%（131/319）；hs-TnI 升高组，MACE 发生率为94.8%（55/58），两组MACE 发生率的差异有统计学意义（P＜0.001）。不过，根据本研究，单独使用hs-TnI 预测胸痛人群MACE 事件的能力较弱，其ROC 曲线下面积仅为0.64（95%CI：0.58 ～0.69），明显低于HEART 评分预测胸痛人群MACE的能力（ROC曲线下面积为0.73）。有研究［16］指出，在HEART 评分中使用hs-TnI 对急性胸痛患者进行危险分层可以使低危、中危和高危患者的识别率均明显升高，而且没有任何ACS 漏诊或MACE 发生。此外，国内已有多个研究［17-18］说明，hs-TnI 在急性胸痛纳入和排除急性心肌梗死的过程中具有重要意义。因此，如何把hs-TnI和HEART评分进行有效结合，从而在急性胸痛危险分层中发挥更重要的作用，值得未来进一步研究。

本文入选了怀疑ACS 且既往有明确CHD 病史的急性胸痛患者，探讨了HEART 风险评分在此类患者中的应用价值。本研究表明，该评分在此类胸痛人群中预测能力较好（ROC 曲线下面积为0.73）。进一步分析也说明，该评分在女性和男性人群、糖尿病和非糖尿病人群以及高龄和非高龄人群均具有较好的预测能力（ROC 曲线下面积均＞0.70）。国内余洋等［19］的研究也表明，HEART 评分能够简单、快速地评估急性胸痛患者危险分层，准确预测急性胸痛患者短期MACE 风险，有效识别低危患者。

急性胸痛患者需要快速、有效地危险分层，以决定下一步处理策略［20］。在本研究中，根HEART风险评分，把胸痛患者进行危险分层：低危组，评分为2 ～3 分，MACE 发生率为8.3%；中危组，评分为4 ～5 分，MACE 发生率为38.3%；高危组，评分为6 ～10 分，MACE 发生率为63.8%，各组间差异具有统计学意义（P＜0.001）。对于低危组胸痛患者，可以考虑离开急诊胸痛中心；中危组胸痛患者，需要留观并密切监测患者症状、心电图、hs-TnI 等变化，择期收入院进一步诊治；而高危组胸痛患者，MACE 发生率很高，需立即收入心脏专科病房，随时准备血运重建治疗和采取必要的抢救措施。需要说明的是，既往有CHD 病史的急性胸痛患者总体评分和MACE 发生率较高，即使是评分相对低者，MACE 发生率也不低。这提示临床医生，对此类胸痛患者要格外关注。

总之，本研究探讨了在既往有明确CHD 的急性胸痛人群中，HEART 风险评分的临床应用价值。该评分可用于此类人群在急诊胸痛中心的危险分层和处理策略指导。不过，由于本研究为单中心、回顾性研究，且样本量不大，随访时间尚短，需要进行多中心、前瞻性和更大样本量的研究以及更长时间地随访，来进一步验证HEART 风险评分在此类人群中的应用价值。