微创经椎间孔入路椎体间融合术治疗双节段腰椎管狭窄症中远期疗效

王晓陆 刘艺明 杜怡斌 祁家龙 李春 郑科 郁贤舜

合肥市第一人民医院（合肥230031）

椎体间融合技术治疗腰椎退行性疾病已经得到广泛应用与认可。早期的开放后路椎板减压椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）创伤大、术中出血多、术后并发症多。为了进一步减少对后路骨性解剖结构的破坏，开放经椎间孔入路椎体间融合（open transforaminal lumbar interbody fusion，O-TLIF）手术应运而生，其进行针对性减压，尽可能减少对后方骨性结构的破坏，效果满意且明显减少了手术创伤与并发症。但越来越多研究显示开放手术损伤椎旁肌及肌间血管神经而且增加了手术的并发症。因此，如何改进手术技术减少医源性损伤一直是外科医生永无止境的追求。近年来，随着微创理念以及器械的发展，微创脊柱外科技术发展迅速且疗效满意。2003 年首次出现微创经椎间孔入路椎体间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治疗腰椎疾病的研究，此后诸多研究显示MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病具有术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、术后用药少、术后恢复快等优势［1］。临床上腰椎两个节段的退变性疾病比较常见，双节段MIS-TLIF 比单节段稍显复杂，中远期疗效如何鲜见报道。本研究对自2013 年12 月至2015 年12 月在我科治疗的62 例双节段合并腰椎失稳的腰椎管狭窄患者的治疗进行回顾性研究，以研究MIS-TLIF 的中远期临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：（1）合并失稳的双节段腰椎管狭窄症患者；（2）患有单纯双节段腰椎管狭窄，但考虑术中减压不可避免破坏后路骨性结构稳定的患者；（3）术式选择没有主观限制的患者。排除标准：（1）腰椎单节段、≥3 个节段、跳跃性双节段患者；（2）椎弓崩裂性腰椎滑脱患者；（3）合并有严重侧后凸畸形、中重度骨质疏松、明显肥胖患者；（4）合并有其他脊柱疾病如感染、肿瘤等的患者；（5）失访者。

1.2 一般资料选取2013 年12 月至2015 年12 月在我科经MIS-TLIF 或O-TLIF 手术治疗的双节段腰椎退变性疾病的患者，共62 例纳入本研究。按照不同手术治疗方法将患者分为MIS-TLIF 组和O-TLIF 组。MIS-TLIF 组32例，男15例，女17例，年龄43 ～88岁，平均（63.3±11.3）岁；手术节段：L3/4、L4/5 10 例，L4/5、L5S1 22 例；随访时间54 ～72 个月。O-TLIF 组30 例，男13 例，女17 例，年龄48 ～86 岁，平均（66.0 ± 8.4）岁；手术节段：L3/4、L4/5 9 例，L4/5、L5/S1 21 例；随访时间54 ～72 个月。两组资料对比情况见表1。

1.3 手术方法

1.3.1 MIS-TLIF 组气管插管行全身麻醉，俯卧位，腹部垫空，“C”形臂X 光机定位融合节段上下脊椎椎弓根体表投影，消毒铺无菌单。从症状侧上下椎弓根连线外5 ～10 mm 取一纵形切口，切开背阔肌筋膜，手指分离出最长肌与多裂肌间隙（Wiltse 入路），钝性分离责任节段椎间小关节突周围肌肉，置固定导针，放置逐级套筒，置可扩张套管，电透证实套管位置准确后少许撑开，尽可能减少过度分离椎旁肌。根据椎管狭窄程度与部位决定切除下关节突的范围，切除上关节突尖端，根据有无神经根管狭窄决定是否减压后方神经根管，根据需要在通道管下扩大椎管矢状径，摘除椎间盘髓核组织，完备植骨床，切下的关节突关节骨块修剪成2 mm 骨粒，填充椎间融合器（cage）后余下植入椎间隙并打压紧致，植入cage，探查硬膜下及神经根通道有无残留的髓核组织及骨粒。同样程序对另一节段施行减压与椎间植骨。取出通道管后在电透引导下，置入空心椎弓根螺钉。对侧在椎弓根体表定位处稍外侧缘各切2 cm左右皮肤切口，电透引导下置空心螺钉，最终电透证实椎弓根螺钉及cage 位置无误后潜行穿入主棒加压并拧紧顶丝，减压侧放置负压引流管1根，典型示例如图1。

表1 两组患者的一般资料对比Tab.1 General data comparison between the two groups±s

表1 两组患者的一般资料对比Tab.1 General data comparison between the two groups±s

分类年龄（岁）术前ODI 评分（%）VAS 腰痛评分VAS 腿痛评分性别（例）男女MIS-TLIF 组63.3±11.3 40.7±13.8 6.6±1.58 4.8±1.67 15 17 O-TLIF 组66.0±8.4 41.8±9.7 6.6±1.61 4.5±1.94 13 17 t/χ2值-0.854-0.973-0.156 1.638 0.293 P 值0.666 0.713 0.993 0.275 0.588

1.3.2 O-TLIF 组气管插管行全身麻醉，俯卧位，腹部垫空，“C”形臂X 光机定位融合节段上下脊椎椎弓根体表投影。根据上下椎弓根位置取正中纵形切口，向两侧剥离椎旁肌，不破坏上下非融合节段关节突关节囊，“人字嵴”定位置椎弓根螺钉。减压与椎间植骨操作与MIS-TLIF 组相同。放置经预弯的两侧主棒，加压并拧紧顶丝去尾端翼，椎板两侧放置负压引流管各1 根，典型示例见图2。

1.3.3 双侧减压两组患者如出现双侧神经根症状则需双侧减压，退变性滑脱较重者也需双侧减压，对出口根做到彻底的松解；对于椎管矢状径狭窄则从症状侧入路跨顶双侧减压，对于由椎间盘退变造成的狭窄，可在安全三角（Kambin 三角）区内向硬脊膜腹侧减压，以减少对椎管内硬脊膜及神经根的影响。

图1 MIS-TLIF 组病例Fig.1 Case of MIS-TLIF group

图2 O-TLIF 组示例Fig.2 Case of O-TLIF group

1.3.4 术后处理与康复程序麻醉诱导前使用抗菌素预防感染，手术时间超过3 h 再追加1 次抗菌素，抗菌素应用时间不超过24 h。下肢深静脉血栓形成的高危患者术后使用低分子肝素抗凝。术后第1 天开始对患者进行直腿抬高与踝泵锻炼，加强足趾关节主动屈伸运动；术后第2 天拔除导尿管，辅助下床活动，24 h 引流量低于30 mL 时拔除引流管；术后3 ～5 d 开始进行“五点支撑法”腰背肌功能锻炼，动作宜缓；术后1 周进行“飞燕式”腰背肌功能锻炼，以维持姿势为主而不宜反复起伏运动，锻炼的频次以不疲劳、不明显增加切口疼痛为依据。饮食上，患者每天需补足水电解质，加强易消化富含蛋白质饮食以补充术中与术后引流丢失的蛋白质。

1.4 随访术后3、6、12、24 和58 个月时进行随访，记录患者的腰腿痛、行走、站立、坐、日常生活自理能力、睡眠及社会活动等情况，并按照VAS、ODI 评分标准进行评分。

1.5 观察主要并发症邻椎病（adjacent segment disease，ASD）与椎间融合邻椎病的诊断标准参考PARK 等［2］的文献报道：（1）融合节段上和（或）节段下疼痛及伴有或不伴有下肢症状；（2）与症状相符的影像学指标如X 线显示椎间隙高度下降＞3 mm、动力位X 线显示前后位移＞4 mm 和椎体间角度变化＞10°以及MRI 提示有椎间盘退变、软骨终板炎、椎间盘突出或椎管狭窄。椎间融合标准使用Bridwell 方案［3］：Ⅰ级：植骨块融合塑形完整，存在连续骨小梁；Ⅱ级：植骨块完整但重塑不完全，无透亮区；Ⅲ级：植骨块完整，但骨块上或下方存在透光区；Ⅳ级：骨块塌陷、吸收、不愈合。Ⅰ、Ⅱ级为融合，Ⅲ、Ⅳ级为不融合。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后腰痛VAS 评分比较两组患者术后3、6、12、24个月及末次随访腰痛VAS评分比术前明显降低且差异均有统计学意义（P＜0.01），两组在术后3、6、12 个月腰痛VAS 差异有统计学意义（P＜0.05），MIS-TLIF组低于O-TLIF组。见表2。

2.2 两组手术前后腿痛VAS 评分比较两组患者术后3、6、12、24 个月及末次随访腿痛VAS 评分比术前明显降低（P＜0.01）。见表3。

表2 两组患者术前及术后各时间点腰痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of Visual analouge scale（VAS）with back pain±s

表2 两组患者术前及术后各时间点腰痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of Visual analouge scale（VAS）with back pain±s

注：术后与术前比较，*P ＜0.01；两组之间比较，△P ＜0.05

组别MIS-TLIF 组O-TLIF 组P 值术前6.60±1.58 6.60±1.61 2.68术后3 个月1.70±0.81*△2.10±0.87*△0.01术后6 个月1.40±0.76*△1.90±0.80*△0.01术后12 个月1.20±0.56*△1.50±0.68*△0.02术后24 个月1.10±0.74*1.20±0.81*0.68末次随访0.90±0.56*1.10±0.90*0.67

2.3 两组手术前后ODI功能障碍指数比较两组术后ODI功能障碍指数都比术前有改善（P＜0.01），在术后3、6个月MIS-TLIF组优于O-TLIF组。见表4。

表3 两组患者术前及术后各时间点腿痛VAS 评分比较Tab.3 Comparison of Visual analouge scale with leg pain±s

表3 两组患者术前及术后各时间点腿痛VAS 评分比较Tab.3 Comparison of Visual analouge scale with leg pain±s

注：术后与术前比较，*P ＜0.01

组别MIS-TLIF 组O-TLIF 组P 值术前4.80±1.67 4.50±1.94 2.23术后3 个月0.20±0.47*0.20±0.48*0.78术后6 个月0.20±0.35*0.20±0.44*0.79术后12 个月0.20±0.38*0.20±0.42*0.94术后24 个月0.20±0.40*0.20±0.41*1.25末次随访0.30±0.72*0.30±0.74*3.32

表4 两组患者术前及术后各时间点ODI 评分比较Tab.4 Comparison of Oswesty Disability Index±s

表4 两组患者术前及术后各时间点ODI 评分比较Tab.4 Comparison of Oswesty Disability Index±s

注：术后与术前比较，*P ＜0.01，两组之间比较，△P ＜0.05

组别MIS-TLIF 组O-TLIF 组P 值术前40.70±13.82 41.80±9.70 0.67术后3 个月17.00±7.19*△22.40±6.74*△0.02术后6 个月14.70±5.14*△18.90±7.78*△0.03术后12 个月11.70±4.86*12.90±6.34*0.09术后24 个月11.30±4.42*12.10±3.06*0.10末次随访10.00±3.74*11.80±3.08*0.12

2.4 邻椎病MIS-TLIF 组4 例发生邻椎病，都是L4/5、L5S1 融合后L3/4 发生邻椎病，1 例需手术治疗，另3 例未经特殊处理；O-TLIF 组5例发生邻椎病，都是L4/5、L5S1 融合后L3/4 发生邻椎病，2 例需手术治疗，另3 例保守治疗。两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 椎间融合率末次随访时按照Bridwell 标准进行融合分级评价，MIS-TLIF 手术组Ⅰ级52 节段、Ⅱ级7 节段，节段融合率为92.2%；O-TLIF 手术组Ⅰ级47 段、Ⅱ级6 节段，节段融合率为88.3%；两者之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 典型病例MIS-TLIF 组见图1，O-TLIF 组见图2。

3 讨论

老年性多节段退变性腰椎管狭窄临床并不少见，部分症状重、长时间经保守治疗无效的患者需要手术治疗。手术方法有PLIF、O-TLIF、MIS-TLIF、OLIF、XLIF 等［4-5］，就融合与临床效果而言，没有足够的临床证据表明何种术式有绝对优势。MISTLIF 治疗腰椎管狭窄症具有肌肉组织损伤小、术后恢复快等优势，且能实现单侧入路双侧减压，不额外增加创伤。本研究两组病例治疗上共同点是定点减压和椎间融合稳定，而最大的不同是入路，MIS 的入路是肌间隙，肌纤维损伤少，多裂肌的起止点剥离少，所以早期腰痛比开放手术轻、功能恢复快。MIS-TLIF 组术后12 个月内腰痛VAS 评分和6 个月内ODI 评分比O-TLIF 组有优势，但随着椎旁肌肉组织的恢复，24 个月及末次随访两组VAS 评分、ODI评分没有差别，这与MIS治疗单节段腰椎退行性疾病的早期疗效一致［6］，也与LEE 等［7］报道的多节段MIS 手术早期疗效一致，即使是两次放置通道管，但对椎旁肌的损伤依然小于开放手术。

微创的目的是在减少并发症的基础上取得与传统手术相似甚至更优的临床疗效。中远期并发症邻椎病发生情况与椎间融合率是评价某项治疗方法是否行之有效的重要指标［2］，所以减少邻椎病和提高椎间融合率是术者在术前及术中必须考虑的问题。本研究中，O-TLIF组融合率为88.3%，MIS-TLIF 组融合率为92.2%；O-TLIF 组中5 例发生邻椎病，MIS-TLIF组为4例。PEREZ-CRUET 等［8］对304 例经MIS-TLIF 治疗的病例平均47 个月中长期随访发现其融合率比开放手术高，而ASD比开放手术低，这与本研究结果相仿，但没有区分单节段和多节段病例。CHENG 等［9］经5 年随访发现O-TLIF与MIS-TLIF 融合率分别为100%与92%，O-TLIF比MIS-TLIF融合率高，但两者之间差异无统计学意义。刘超等［10］通过中远期随访发现MIS治疗双节段融合总体椎间融合率为94.71%（788/832）。PARK等［2］发现有症状的ASD 的发生率在5.2%～18.5%，而且有椎弓根内固定的融合后发生率明显增加。SEARS 等［11］对912 例腰椎退行性疾病患者进行回顾性研究，结果显示融合长度与ASD的发生密切相关，单节段、双节段、多节段术后5 年ASD 的发生率分别为9%、17%和29%，即随着融合节段的增多，ASD 发生率也逐渐增高。邓乾兴等［12］报道开放手术的融合率高于微创手术融合率，原因是开放手术操作空间大，椎间盘组织处理干净，植骨床准备充分；另一原因是开放手术取出的骨块多，椎间植骨量充分。本研究中MIS-TLIF 组融合率稍高于O-TLIF 组，提示只要通道管的中心位置放置准确，方向与椎间隙一致，易于处理椎间盘组织提供良好的植骨床面，再选择匹配的Cage，可明显增加椎间融合率。无论是开放手术还是MIS 手术，精准操作、提高置钉准确性、减少对关节突关节的破坏和侵袭、杜绝非融合节段关节囊、肌肉及椎板间韧带的损伤是减少ASD 发生的关键因素［13］。

本研究的局限性主要有以下3 点：（1）样本量较小，这与较为严格的纳入和排除标准有关，而且研究对象多为高龄患者，依从性差，失访率高；（2）虽然病例选择具有随机性，但是只有得到全程随访的患者纳入研究，失访者被排除在外，这可能成为影响结果的客观因素；（3）回顾性研究导致的信息偏倚。所以，为了得到更为客观准确的结论，需要更大样本量的多中心的前瞻性研究。

总之，MIS-TLIF治疗双节段腰椎管狭窄症主要减压步骤包括单侧入路过顶减压至对侧、椎体间植骨融合、微创置钉等［14］，临床疗效确切，具有术后恢复快、中远期并发症少等优势，尤其对于高龄患者，不仅明显减少手术创伤及围手术期并发症，而且能达到与年轻患者一致的临床疗效［15］。当然，是选择MIS-TLIF还是O-TLIF受到诸多相关因素的影响，如医生选择术式的倾向性、医生手术习惯、病人的症状与健康状况等等。随着科技的发展，借助导航系统及机器人技术，可以实现多种微创理念和手段的组合，使得手术更为微创化、精准化。