我院PIVAS全肠外营养处方的合理性分析

陈康娜,吴永基

作者单位： 519000 广东省珠海市,中山大学附属第五医院药学部

全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)指从肠外供给全部营养。营养物质包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素等[1]。TPN可使患者维持良好的营养状况，可维持机体代谢所需、提高患者生存率，已被充分认识并广泛应用于临床。医院静脉用药调配中心(PIVAS)不仅按规范配置TPN，更是对其医嘱进行前置审核，确保TPN处方合理和保证其稳定性、安全性。现对TPN处方5 744张进行分析总结，为进一步实施药学干预、规范肠外营养支持与治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

通过医院信息系统(HIS)、PIVAS的智慧园系统提取中山大学附属第五医院2019年6月1 日-12 月31日的TPN处方5 744张，依据药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》(2015年版)[2]、广东省药学会《肠外营养临床药学共识》[3]《维生素制剂临床应用专家共识(2015 版)》[4]《规范肠外营养液配置(2018 版)》、药品说明书等相关指南(表1)对TPN处方进行审核，分析不合理处方的科室分布、不合理问题类型。

表1 TPN处方评价项目与标准

2 结 果

2.1 不合理处方科室分布 5 744张处方中，包含20个科室，TNP处方分布规律为全院肿瘤科室占比最多55.52%(3 189/5 744)，其次为外科占比36.58%(2 101/5 744)，其他科室占比7.90%(454/5 744)；肿瘤科室和外科处方合格率分别为98.06%(3 127/3 189)、96.38%(2 025/2 101)，其他科室处方合格率为95.59%(434/454)。见表2。

表2 TPN处方科室分布 [张(%)]

2.2 不合理问题类型 158张处方出现各类不合理问题368例次，其中占比前3位依次是糖脂比不合理86例次(1.50%)、营养液组分不完整78例次(1.36%)、阳离子浓度超标63例次(1.10%)。见表3。

表3 TPN处方药物使用不合理情况

3 讨 论

3.1 不合理处方分布 依据不合理处方在科室的分布情况可以得出，肿瘤科室和外科使用TPN营养支持频率高，我院优势科室是肿瘤科室，拥有5个科室的肿瘤中心，流行病学调查表明，恶性肿瘤 31%～87%的患者存在营养不良，营养不良会影响肿瘤患者的生存质量和抗肿瘤治疗效果，影响患者预后和总体生存期。所以肿瘤科室使用TPN占据比例最高。肿瘤科室和外科处方合格率高于其他科室。

3.2 TPN处方药物使用不合理 (1)不合理处方1:10%葡萄糖注射液250 ml、20%中/长链脂肪乳注射液250 ml、50%葡萄糖注射液200 ml、胰岛素注射液12 U、1.0 g氯化钾注射液15 ml、10%氯化钠注射液50 ml、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g。(2)不合理处方2： 5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml、10%中/长链脂肪乳注射液250 ml、1.0 g氯化钾注射液50 ml、12.5 g复方氨基酸注射液(18AA)250 ml、1 g葡萄糖酸钙10 ml、5%葡萄糖注射液250 ml、多种微量元素注射液(Ⅱ)10 ml、维生素C注射液1 g。

3.2.1 营养组分不完整：处方1 中缺失氨基酸。氨基酸是全营养混合液中不可缺少的成分，还作为pH缓冲液有利于TNA 的稳定性。由于TPN涉及10多种药物，医师开立TPN处方可能会疏漏三大营养组分之一，建议医师对开立的医嘱仔细复核。处方1也未添加维生素制剂。由于维生素不能在正常体内合成或合成不足，必须外源性补充。因此给予足量维生素和微量元素是TPN支持中不可缺少的一部分。维生素摄入不足或吸收障碍会造成机体一系列不同程度的细胞代谢障碍及功能受损或疾病[4]。TPN处方维生素或微量元素成分无特殊原因缺失共48例(0.84%)，说明临床医师没有意识到维生素和微量元素在TPN发挥的重要作用。

3.2.2 复方氨基酸注射液选用不合理：疾病适用型复方氨基酸注射液是根据不同疾病的氨基酸代谢特点为处方依据。肝病适用型以支链氨基酸为主，具有调节肝脏疾病患者氨基酸代谢紊乱的作用，可改善支链氨基酸/ 芳香氨基酸比例失调引起的肝性脑病的症状以及供给肝脏疾病患者的营养，可选复方氨基酸注射液(3AA)和复方氨基酸注射液(20AA)等。肾病适用型氨基酸可使体内下降的必需氨基酸血浆浓度恢复，极少产生氮的终末代谢产物，蛋白质合成可增加，营养好转，氮质血症减轻。可选复方氨基酸注射液(9AA)和复方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)等。平衡型氨基酸含有人体合成蛋白质所需的必需和非必需氨基酸，适用于大多数患者[5]。我院目前有些临床医师未能区分各种类型的氨基酸，导致复方氨基酸注射液品种误用，比如患者肝脏没有问题却为其选用复方氨基酸注射液(3AA)，对患者疗效和药品经济性造成一定影响。

3.2.3 丙氨酰谷氨酰胺使用不合理：丙氨酰谷氨酰胺在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，其中谷氨酰胺对机体具有多方面的作用，可增强免疫系统、参与合成谷胱甘肽、维持肠道屏障的结构及功能、具有改善机体代谢、氮平衡、促进蛋白质合成等功能[6]。(1)溶媒选择不合理：稀释溶剂无氨基酸。处方1中注射用丙氨酰谷氨酰胺是一种高浓度溶液，输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合, 才能更好发挥疗效，且可保护谷氨酰胺，使其无法转化为其他氨基酸形式[6]，因此该处方需增加可与丙胺酰胺配伍的氨基酸溶液。(2)用量不合理：如另一例TPN处方中复方氨基酸(18AA)250 ml,10%葡萄糖注射液500 ml、20%中/长链脂肪乳注射液250 ml、 丙氨酰谷氨酰胺10 g、5%葡萄糖氯化钠注射液250 ml、1.0 g氯化钾注射液50 ml、胰岛素注射液12 U、50%葡萄糖注射液100 ml、1.0 g氯化钠注射液40 ml。丙氨酰谷氨酰胺浓度(%)为6.7%高于标准要求的3.5%。丙氨酰胺的说明书要求：丙氨酰谷氨酰胺供给氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%，而该处方占比为44.4%。超量不仅会加重患者经济负担，还会增加患者肾脏负担，增加肾损害[6]，应严格控制用量。本调查结果显示丙氨酰谷氨酰胺使用不合理率较高，说明医师对于丙氨酰谷氨酰胺的用量和溶媒选择仍不明确。

3.2.4 添加非营养药物：营养组分不合理会影响稳定性。如维生素C加入TPN中，维生素C极易氧化，一般在混合后几分钟内就损失10%～30%，并随着时间的推移含量持续下降。极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合成草酸钙沉淀，此外维生素C的辅料中含碳酸氢钠，也会与钙离子会生成CaCO3沉淀。因此需要给予治疗剂量的维生素C时，建议单独输注。TPN中建议不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。

3.3 营养素配比不合理 不合理处方3：10%葡萄糖注射液250 ml、5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml、注射用水溶性维生素1支、复方氨基酸注射液(18AA) 250 ml、50%葡萄糖注射液100 ml、1.0 g氯化钾注射液40 ml、注射用脂溶性维生素Ⅱ1支、20%中/长链脂肪乳注射液250 ml、10%氯化钠注射液80 ml。

3.3.1 糖脂比不合理：处方3中糖脂比为0.44∶1，偏低，通常碳水化合物供能占非氮热量的50%～70%，脂肪乳剂供能30%～50%， 糖脂供能比应为(1～3)∶1[3]。糖脂比过低，机体内部糖原分解及糖异生会增强，容易导致反应性高血糖，同时，过多的脂肪可引起肝功能受损、血脂升高、血栓形成及增加心血管疾病发生风险的危险性[7]。建议该处方中增加葡萄糖的用量或降低脂肪乳的用量。本调查结果显示不合理问题占比最高为糖脂比不合适，医师比较关注患者所需的热量，而忽视葡萄糖、脂肪乳在TPN处方中分配合理性。

3.3.2 热氮比不合理：处方3中热氮比为325∶1，偏高，肠外肠内指南推荐热氮比应控制在(100～200)∶1。热氮比过高会使过多的非蛋白热量转化为脂肪，增加代谢负荷，导致高血糖等代谢并发症。热氮比偏低机体会利用氨基酸作为能量来源，不利于氮平衡[8]。建议该处方通过增加氨基酸的用量或降低总热量将热氮比控制在合理的范围。

3.3.3 阳离子浓度超标：TPN中的电解质需限量规定：Na+<100 mmol/L、K+<45 mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。处方2 K+的浓度为：50.75 mmol/L，KCl作为高危药品管理，对于TPN里的K+也要特别关注，若患者需补充的电解质是较多的话，建议将额外的电解质通过其他途径输注。肠外营养输注的方式不宜作为紧急补充电解质的途径。处方3中一价阳离子浓度为181.1 mmol/L，超出推荐TPN中一价阳离子浓度应低于150 mmol/L，建议该处方减少电解质的用量或增加液体量。由于TPN稳定性的主要受阳离子影响，脂肪乳表面富含带负电荷的磷酸根遇到较高浓度的阳离子可减除其相互间的排斥力，促使脂粒聚集成颗粒，导致油水分离即“破乳”[9]。形成的颗粒一旦随血液流至肺、肾等重要脏器毛细血管网，造成栓塞易危及生命。本调查结果显示，阳离子浓度超标有63 例(1.10%)，由于TPN处方复杂性，阳离子的计算对于侧重关注临床问题的医师来说相对有难度，导致浓度超标问题占比排第三。

综上所述，该三甲医院TPN应用基本合理，但仍存在用药及营养素配比不合理现象。原因如下：(1)我院较少对全院临床医师进行统一的培训，导致临床医师对糖脂比、热氮比的概念比较陌生，电解质计算较复杂，医师无法快速计算出结果。(2)临床营养支持团队(NST)团队发展不成熟，不同科室的临床医师设计营养支持治疗方案没有达到个体化、标准化。医师多数凭个人或他人经验用药，存在随意性和盲目性[10]。(3)由于我院PIVAS开展TPN处方前置审核工作已有1年多，期间对不合理医嘱进行适时干预，及时沟通，成效良好，所以我院在同级医院TPN处方合格率较高。但患者的信息资源未实现全院联网，使药师审核工作较侧重考虑医师处方组成(TPN的成分和比例)的合理性存在片面性，医师、药师缺乏相互专业知识的渗透。建议我院完善NST团队的建设，特别是临床营养药师的培养和参与，可做到TPN设计的个体化、标准化，最终确保临床营养支持的有效性和安全性。