腔镜技术在乳腺良性肿瘤中的应用进展

王芹芹 综述 解云涛 审校

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

乳腺良性肿瘤是女性常见病，常需要外科手术干预，在治愈疾病的同时更加追求个体化、微创化和形体美观。乳腔镜技术在追求切口隐蔽和微创的同时可达到常规手术的治疗效果，具有突出的微创和美容效果。乳腺良性肿瘤患者更加注重术后美容效果，乳腔镜最能体现其应用价值。现将腔镜技术在乳腺良性肿瘤中的应用进展作一综述。

1 乳腔镜技术简介

20世纪后期微创外科技术的进步为乳腺手术的发展开辟了新的空间。腔镜技术是最具代表性的微创外科技术，1992年Kompatscher[1]首先将腔镜技术用于取出乳房整形后挛缩的假体，开创了腔镜技术应用于乳腺外科的先例。

乳腔镜的手术设备、器械与腹腔镜手术相同，主要包括摄像系统、录像装置、显示系统、冷光源、充气机等设备，以及trocar、镜头、超声刀、电凝钩、分离钳、抓钳和持针器等器械[2]。与其他有自然腔隙的腔镜手术不同，乳腺及腋窝本身没有腔隙，需要建立手术操作空间。1998年Kitamura等[3]首次报道应用乳腔镜切除乳腺良性肿瘤，采用腋中线三孔入路，扩张气囊钝性分离联合CO2灌注的方法建立皮下操作空间完成手术。而对于乳房内象限的肿块，由于操作路径远，乳腔镜腋窝入路手术难度大。2001年Tamaki等[4]首次提出乳晕入路切除乳房内象限的肿块，解决了腋窝入路手术操作的困难。以后乳腔镜技术进一步拓展。Osanai等[5]通过腋窝入路钝性分离乳房后间隙，灌注CO2维持操作空间，完成肿瘤切除。乳房后间隙操作空间的建立保证乳腔镜可操作范围，手术不必考虑肿瘤在乳房的位置[6]，同时可解决乳晕入路切除乳房内象限肿物带来的乳房外形改变、乳头感觉丧失等问题。也有通过悬吊法建立操作空间的报道[7～9]，可免除灌注CO2带来的高碳酸血症，但手术往往需要自制的悬吊器械或装置。Lai等[10]将3D腔镜系统引入乳腺手术，进一步丰富了乳腔镜手术设备。乳腔镜操作上与腹腔镜手术没有明显不同，可应用电钩进行一般部位的脂肪、纤维组织分离，重要神经、血管的操作可通过超声刀完成。良性病灶切除后，较大的标本可通过标本袋[11]或切小后取出。

2 乳腔镜切除乳腺良性肿瘤的应用

乳腺肿瘤以良性居多，包括纤维腺瘤、叶状肿瘤、导管内乳头状瘤等，治疗方法主要是手术切除。手术目的除了去除病灶外，更多关注与恶性肿瘤相区别，争取不漏诊的同时不盲目扩大良性肿瘤的手术指征，所以有必要获取术前病理诊断以帮助临床决策。纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，好发于20岁左右的年轻女性[12,13]。无症状的纤维腺瘤不需要特殊处理，伴有症状的2 cm以上纤维腺瘤，或肿瘤生长较快，或有乳腺癌相关危险因素(乳腺癌病史、家族史、BRCA基因)，多发、较大瘤体影响外观同时病人手术意愿强烈，可纳入手术范围[14～16]。叶状肿瘤有良性、交界性、恶性之分，治疗主要靠手术完整切除，手术指征明确[17]。导管内乳头状瘤常表现为乳头溢液，瘤体较小难以触及，且常多发，累及导管分布广泛，需要术中探查，治疗以开放手术区段切除为主，不宜腔镜手术切除[18～20]。

年轻女性对乳房形态、外观、功能要求较高，传统手术易在乳房表面遗留手术瘢痕，会给年轻女性尤其未婚育患者造成一定的生理和心理伤害。乳腔镜手术通常选取远离病灶的微小、隐蔽切口，腔镜的放大作用使解剖结构更为清晰，有利于术中有效保护神经、血管、淋巴管，减少出血，追求微创、美容的同时达到常规手术治疗的效果。

2.1 手术适应证

Kitamura等[3]1998年首次应用乳腔镜技术切除5 cm大小的乳腺纤维腺瘤，2001年继续报道36例[21]，认为对于追求美容效果的年轻女性，乳腔镜是治疗乳腺良性肿瘤的首选手术方式。所有乳腺良性肿瘤理论上均适合行腔镜治疗。对于直径3～8 cm的大乳腺纤维腺瘤，腔镜手术的优势更明显[22]。如果肿块<2 cm、位置深、体表不能触及，因病灶定位困难，选择腔镜手术需谨慎。而对于>8 cm的肿块，因空间暴露有限、肿块取出困难等原因，也不适合行腔镜手术。Lai等[23]报道腔镜手术治疗286例乳腺良性肿瘤，肿瘤平均直径2.2 cm，距离乳头平均5.2 cm，认为远离乳头乳晕区的中大体积(>2 cm)的肿瘤更适合行腔镜治疗。

对于多象限多发乳腺纤维腺瘤，传统手术难免在乳房表面留下多处瘢痕，更适合行乳腔镜手术。陈道宝等[24]对12例乳腺多发性纤维腺瘤(共58个瘤体)行腋窝入路腔镜切除，均为单侧乳腺多发肿瘤，临床体检肿块数目3～9个，肿瘤位置以乳腺中央区深面为主，各象限散布，直径0.5～5.0 cm，平均2.2 cm，认为乳腔镜对于多象限多发良性肿瘤尤其年轻女性对乳房形态、外观、功能要求较高者更为适宜。Mlees等[25]报道40例良性肿瘤乳腔镜手术，肿瘤位于乳房任何象限，其中16例为多发肿瘤(共38个瘤体)，88%的患者认为美容效果良好。

乳腔镜手术治疗乳腺良性肿瘤的适应证有待进一步规范，我们总结应考虑以下几点：①患者有迫切的美容要求，且术前诊断明确为良性肿瘤；②体表可及单发瘤体(肿瘤直径<乳房的1/3为宜)或多象限多发肿瘤可通过建立一个操作空间完成切除；③肿瘤位于非乳头乳晕区(易损伤主乳管导致哺乳障碍)。

2.2 手术效果

与常规开放手术相比，乳腔镜手术优势在于其突出的美容效果，同时并发症发生率没有升高[26,27]。Lai等[23]报道323例次腔镜乳腺良性肿瘤切除，85.4%患者对术后美容效果满意，手术并发症发生率6.5%，都是与伤口有关的轻微并发症。骆成玉等[28]报道单切口乳晕或腋窝入路乳腔镜良性肿瘤切除64例(70次手术)，瘢痕隐蔽，并发症2例(皮肤灼伤、皮下淤血)，其余患者对术后美容效果较满意。洪泓[29]将71例乳腺纤维腺瘤按照患者意愿分为腔镜手术组(38例)和常规手术组(33例)，对比显示腔镜组术中出血量显著少于常规手术组[(3.2±0.8)g vs.(5.2±1.1)g，P=0.000]，2组均未出现皮下血肿、积液、瘀斑和切口红肿等并发症。乳腔镜手术并发症一般都是与皮瓣或伤口相关的[30]，皮瓣坏死、乳头缺血及感觉丧失[31]多与手术采用乳晕区切口及术中过度牵拉或电灼伤有关，操作过程中应注意避免长时间过度牵拉，涉及乳头乳晕区时，注意保护乳头血供。皮下气肿、高碳酸血症等并发症，与采用CO2建立气腔有关，术中应注意维持安全的气压范围，严密监测动脉血CO2分压。

除美容效果外，肿瘤残留、术后复发的问题同样是需要关注的重点。向国安等[32]报道乳腔镜治疗乳腺良性肿瘤68例，常规行术中冰冻病理检查，随访3～36个月，平均12个月，无一例复发。Lai等[23]报道腔镜切除323例乳腺良性肿瘤，163例(50%)行术前病理诊断，术后病理提示乳腺恶性肿瘤5例(2%)，切缘均为阴性，1例因切缘<1 mm再行扩大切除且未见肿瘤残留。Yamashita等[26]报道乳腔镜肿瘤切除100例(良性18例，恶性82例)，术前染料标记切缘大于瘤体边缘2 cm以上，术中行快速冰冻病理检查，术后行乳腺超声及MRI随访最长50个月(平均25个月)，未见肿瘤复发。与传统手术相比，乳腔镜手术可获得相同的安全切缘，肿瘤残留、复发无明显差异，但目前尚缺乏长期的临床肿瘤学效果研究[33,34]。现有的乳腔镜肿瘤学报道多为乳腺癌相关，结合临床经验，我们认为，乳腔镜良性肿瘤手术前需取得病理诊断并体表标记手术范围，术中对标本切缘进行标记，术后行乳腺超声检查监测肿瘤残留、复发等问题。

2.3 手术局限性

腔镜技术在乳腺疾病领域的应用已有10余年，但由于自身的原因，一直未能广泛普及。目前乳腔镜手术尚不能完全替代大多数常规手术，原因主要有以下几点：①常规开放手术一般在局部浸润麻醉下进行，门诊手术即可开展，而乳腔镜手术需要住院在监控下行全身麻醉，麻醉和手术费用高，风险大。较高的手术费用与术中使用的一次性耗材有关，手术的成本效益分析有待进一步明确[33]。②与常规开放手术相比，乳腔镜手术设备复杂，手术操作难度高，手术耗时长[35]，要求术者具备腔镜手术和乳腺外科开放手术的基础，需要一定的学习周期[36]，推广有一定的难度。

3 小结

乳腔镜手术的发展开拓了乳腺疾病外科治疗的新领域，随着乳腔镜技术日趋成熟，其在乳腺恶性肿瘤[37～39]的治疗方面也得到应用。乳腔镜手术弥补常规开放手术的不足，治疗疾病的同时兼顾美观，改善患者的术后生活质量，尤其适合于有较高美容要求的乳腺良性疾病患者。但是手术适应证的选择、手术效果的长期随访、手术成本控制等问题还需进一步的探讨。