单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄的初步研究

庹 伟 周 霖 刘德森 辜刘伟 薛晓凯 曹 洪

(湖北省十堰市人民医院 湖北医药学院附属人民医院骨科中心，十堰 442000)

椎管狭窄是腰椎神经根病变的常见原因，神经受压导致腰腿痛，降低患者的生活质量和步行能力。腰椎椎管狭窄约占需要手术治疗的腰椎退行性疾病的8%～11%[1]。后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)具有伤口小、软组织损伤小、出血少、住院时间短等优点[2]，但操作空间狭窄，学习成本较高[3]。此外，MED技术行腰椎椎管减压时，器械需要先穿过工作套管，所以对器械选择有很大的限制[4]。单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE)通过小切口建立一个操作通道和一个观察通道，不需要工作套管，因此操作空间大，器械选择也更广泛。我们回顾性分析2017年1月～2019年7月腰椎椎管狭窄47例资料，其中行MED 25例，UBE 22例，并完成1年随访，比较两种技术的临床疗效，为UBE技术治疗腰椎椎管狭窄提供初步的依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①下肢放射痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分；②MRI诊断退行性腰椎管狭窄(图A～C)，Schizas分级[5]B级及以上；③能完成术后1年定期随访。

排除标准：①腰椎滑脱(Meyerding Ⅱ级及以上)；②既往有同一节段椎管狭窄手术史以及腰椎不稳；③退行性腰椎侧凸(Cobb角>20°)；④其他脊柱疾病，如强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、骨折或神经系统疾病；⑤痴呆，智力残疾，药物滥用。

2017年1月～2019年7月符合上述标准的腰椎管狭窄47例，向患者讲解两种手术方法，由患者选择，行UBE 22例，MED 25例，2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 UBE组 使用关节镜系统(美国施乐辉，直径4 mm，30°)，关节镜器械(等离子体、高速磨钻等)及开放器械(枪钳等)。术前初步手术入路定位(图D)。全麻，俯卧位，透视定位，C臂X线机透视下置入定位针，使定位针位于病变部位上下椎板边缘中心，于上椎板下缘及下椎板上缘分别建立观察通道及操作通道(图E)，沿棘突旁间隙扩张2个通道，在观察通道置入关节镜(图F)。以关节镜射频(等离子体)清理椎旁间隙表面肌肉组织(图G)，显露上下椎板(图H)。以关节镜磨钻处理椎板上下边缘及关节突关节，以咬骨钳紧贴上下椎板边缘咬除部分骨质，寻找黄韧带及椎板破口位置，以刮匙剥离、咬除黄韧带，显露下方硬膜，以神经剥离子将硬膜表面增生脂肪与硬膜及神经根游离，髓核钳摘除髓核(图I)。暴露神经根肩上及腋下，探查卡压位置，用神经剥离子分离粘连组织，局部以射频止血，直至神经根松弛，活动度良好。镜下用磨钻沿棘突根部清除根部骨质，咬掉黄韧带，显露对侧硬膜，找到对侧病变部位上、下关节突，同法行对侧减压。术野严格止血，撤出工作通道，2个切口各缝合1针，无菌敷料包扎。

1.2.2 MED组 使用后路显微内镜系统(美国Sofamor Danek，METRx)、扩张套管、刮匙、咬骨钳、剥离器、髓核钳。病变椎间隙中线做1.5 cm纵切口，切除部分上位椎板下缘、关节突内侧、黄韧带、突出的髓核组织。具体方法见参考文献[6]。

1.3 术后处理

术后静脉注射帕瑞昔布3天(生理盐水250 ml+帕瑞昔布40 mg，一日2次)，术后第3天开始口服艾瑞昔布(1片，一日2次)，并复查MRI(图J～L)。常规抗感染、营养神经、理疗、早期康复功能锻炼等。卧床2天，术后3天可以佩戴腰部护具下地活动，建议佩戴护具12周。

图1 患者男，69岁，腰痛1年，加重伴双下肢放射痛半年，MRI提示L4/5椎管狭窄(A为矢状位T2，B为ST1R序列，C为轴位T2)。行UBE椎管减压术(D.2个入路位于脊柱右侧，病变椎间隙上下1 cm与棘突旁开1.5 cm交点；E.建立观察通道及操作通道；F.上方置入关节镜，下方置入操作器械；G.等离子体清理椎旁间隙软组织；H.显露上下椎板；I.上方为清理的增生关节和钙化的黄韧带，下方为摘除的髓核组织)。术后第3天复查MRI，提示椎管明显扩大，双侧减压充分，局部骨质缺损(J为矢状位T2，K为ST1R序列，L为轴位T2)

1.4 观察指标

记录2组术中失血量(吸引量减冲洗量)，术后住院时间(出院标准：基本无疼痛，可下地活动，无发热，切口无渗液)，手术并发症，术前、术后2天、术后1年腰腿痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，术后1年改良MacNab标准评价疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

与MED组相比，UBE组术中出血少，术后住院时间短，2组并发症差异无统计学意义，见表2。2组均无神经根损伤，切口一期愈合，并发症10例均保守治疗治愈。2组不同时点VAS评分及ODI比较见表3，2组VAS评分和ODI术后均明显降低，UBE组VAS评分降低更明显。术后1年改良MacNab标准评价疗效，UBE组优18例，良2例，可2例，差0例，优良率90.9%；MED组优17例，良5例，可3例，差0例，优良率88.0%。2组差异无显著性。

表2 2组手术指标和并发症的比较

表3 2组不同时间点VAS评分及ODI的比较

3 讨论

椎管减压、融合是治疗腰椎退行性疾病的有效方法。传统开放手术切口大，需要大范围切断肌肉、神经、小血管、韧带，导致术后腰背痛、术段肌肉萎缩及腰椎失稳[7]。随着微创外科的发展，MED技术逐渐成为治疗腰椎椎管狭窄的常用方法，具有切口小、恢复快、出血量少、保留脊柱软组织结构等优点[8]。但MED技术的缺点也十分明显，如手术视野受限，手术通过单个通道使器械的活动范围受限；套管直径限制其只能使用特定器械，而不能使用传统外科器械和常规关节镜器械[9]；MED技术的学习曲线长。

UBE结合了显微镜和内镜优势。UBE技术有2个通道，一个通道提供手术视野和连续冲洗，另一个通道用于器械操作，所以UBE拥有独立可视化操作视野，单独的操作通道增加手术可移动范围，使操作更加容易，也能提供对侧椎间孔区域良好视野[10]。连续冲洗功能有利于控制出血，并且提供更加清晰的手术视野；但应避免使用高压水，因为高压冲洗可能导致颅内压升高和术后头痛[11]。UBE操作通道不需要套管，不会限制器械的使用，常规关节镜器械和脊柱开放手术器械均能使用，可以节省成本[12]。

本研究结果显示，UBE技术治疗椎管狭窄的出血量和住院时间优于MED。出血量少的原因可能是水压起一定的压迫止血效果。住院时间短的原因可能与患者术后腰腿疼更轻有关。2组并发症差异无统计学意义，2组虽然都有硬膜外血肿，但均不严重，说明2个术式都是安全的。UBE组术后1年优良率为90.9%，MED组为88.0%。

理论上，所有腰椎退行性病变均可使用UBE技术。UBE最大的优点是安全，但效率偏低，手术时间在1.5 h左右。该技术在全麻下进行，入路位于病变椎间隙上下1 cm与棘突旁开1.5 cm交点，镜下操作时先处理上位椎板下缘及下关节突内侧缘，再处理下位椎板上缘及上关节突内缘，对同侧进行减压。在处理棘突根部(基底部)时，骨质切除应充分，以更好地暴露对侧神经根管。黄韧带保留到最后切除无疑更安全，但为了提供更多的操作和视野空间，以及避免初学者在操作中丢失空间感，建议早期将黄韧带切除。为了控制出血提供清晰的视野，术中最好将收缩压控制在90～100 mm Hg。对于骨质出血，可使用等离子体止血或骨蜡止血。镜下操作需细致谨慎，避免硬膜破裂，一方面会引起脑脊液外漏干扰视野，另一方面水压可直接刺激硬膜内神经，潜在风险很大。

总之，UBE与MED技术一样具有切口小、术后恢复快、保护脊柱软组织完整性的优点，而在术中出血、住院时间、术后疼痛方面UBE更具优势。同时，UBE兼有内镜放大视野、器械选择多样及手术操作灵活的优势，具有内镜基础的医师可以很快掌握。