医源性肝镰状韧带缺损致内疝及获得性肠闭锁1例并文献复习

韩国秀，耿磊，刘希杰，丁国建，程风春，傅廷亮

（滨州医学院附属医院儿外科，山东 滨州 256603）

肝镰状韧带一端起于脐以上腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁层腹膜，另一端连于肝脏的膈面。其游离下缘肥厚，内含肝圆韧带和脐静脉遗迹[1]。肝镰状韧带先天性或医源性缺损可导致腹内疝，但临床报道罕见。由于肝镰状韧带缺损导致的内疝发病急，病情进展迅速，表现缺乏特异性，极易造成早期诊断困难和处理延误，出现绞窄性肠梗阻后易发生休克，严重威胁患者生命[2]。本研究报告1例肝镰状韧带医源性缺损致内疝及获得性肠闭锁患者，并结合文献复习，分析该病的发病原因、表现及诊疗状况，以提高对该病的认识和防治水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院收治1例罕见的新生儿期医源性肝镰状韧带缺损致内疝及获得性肠闭锁病例。病例：男，新生儿，8 d，生后1 d因先天性消化道畸形于外院手术治疗，术后3 d反复出现胆汁性呕吐，术后7 d转至本院。患儿入院后行体格检查示生命体征正常，无贫血貌，心肺检查正常，腹胀，未见胃肠型，上腹部压痛反应明显，肠鸣音亢进。腹部正位X线平片显示左上腹有阶梯状气液平面，盆腔内无积气，提示完全性肠梗阻。

1.2 方法 入院后给予持续胃肠减压、禁食，初步诊断肠梗阻，行急症剖腹探查术。术中发现肝镰状韧带缺损引起内疝所致小肠梗阻，10 cm 的空肠袢通过肝镰状韧带缺损处由左侧疝入右侧，扭结导致获得性肠闭锁，近端肠管明显扩张，充血水肿，切断肝镰状韧带以解除梗阻，闭锁段予以切除，用5-0可吸收线行单层肠吻合。

2 文献复习

检索时间截止2019 年9 月1 日国内外关于肝镰状韧带损伤致内疝相关文献，方法如下：检索万方、维普、CNKI数据库，检索词为“肝镰状韧带、腹内疝”；检索Pubmed、Medline数据库，检索词为“Internal herniation、falciform ligament”。共40例纳入研究，见表1。

文献检索得到39例肝镰状韧疝病例，联合本院报告的1例共 40 例患者，其中男 13 例，女 27 例；＜18 岁 8 例，＞60 岁11 例，孕妇3 例；血常规检查：白细胞升高者10 例，正常14例；术前诊断肠梗阻或内疝24例，术前准确诊断肝镰状韧带疝1例。39例行手术治疗，其中腹腔镜手术22例，开放手术17例；1例未行手术治疗。术中发现小肠疝入33例，结肠或大网膜疝入6例，发生肠坏死13例。手术方法为切断肝镰状韧带或肝圆韧带，切除坏死肠段，行一期肠吻合，其他未发生肠段坏死的单纯切断韧带解除梗阻。

表1 临床病例统计Table 1 The Statistics of clinical cases

所有病例中，既往有腹部手术史11例，其中腹腔镜手术9 例，包括腹腔镜胆囊切除术7 例，腹腔镜胃底折叠术2 例，为医源性肝镰状韧带缺损导致内疝。先天性肝镰状韧带缺损导致内疝29 例，腹部钝性外伤诱发肝镰状韧带内疝1例[5]。另3例孕妇因腹内压增加诱发小肠经先天性肝镰状韧带缺损疝入。Lakdawala[20]报道2例肝镰状韧带缺损导致内疝，因延误诊疗而死于失液性和感染性休克。

3 讨论

1937 年Schultz 等[26]首次报告肝镰状韧带缺陷相关的小儿腹内疝。通过先天性或医源性肝镰状韧带缺损导致的肠绞窄非常罕见。医源性肝镰状韧带缺损常发生在腹腔镜胆囊切除术和胃底折叠术后，与置入Trocar 时穿过肝镰状韧带导致裂隙形成有关[5]。先天性肝镰状韧带缺陷，在饱食或剧烈运动后疝入肠管不能自行还纳，出现扭转、扭结等，表现为不明原因的突发腹痛，术前确诊困难。本例有手术史，上腹部中线切口损伤肝镰状韧带，未及时修复导致医源性肝镰状韧带缺损，内疝发生4 d后初步诊断为肠梗阻，术中证实诊断。如及时明确诊断，未发生肠坏死者，只需切断镰状韧带解除梗阻。

回顾性分析显示，腹部CT 扫描对诊断肝镰状韧带缺损导致内疝具有较高敏感度，而腹部X线平片和超声检查的特异性较低。腹部CT扫描发现在腹壁和肝脏之间镰状韧带位置出现扩张的肠袢，即提示该病的可能性。发现膈肌下方、肝脏前方及上方见扩张成簇排列的小肠，疝口处局部小肠呈“鸟喙征”。腹内疝一旦发生，即可导致肠壁血运障碍，延误治疗可能危及患者生命。因此，临床上不明原因的肠梗阻或上腹部手术后急性肠梗阻患者应及时明确诊断和手术探查，以减少肠绞窄及并发症的发生[27]。对于老年患者存在一定恶性肿瘤情况所导致的肠梗阻，处于结肠或直肠位置居多，其影响较大，对患者的健康会产生较大影响，需要格外注意其安全性[28]。

目前，随着快速康复外科在成人外科中逐渐广泛应用[29]，腹腔镜技术在腹部外科疾病诊疗中应用越来越常见，尤其是腹腔镜胆囊切除和胃底折叠术中出现肝镰状韧带医源性损伤的机会增多，术后出现内疝的机会增加[24]。因此，既往有上腹部腹腔镜手术后发生肠梗阻者，应注意肝镰状韧带缺损所致的内疝可能。行腹部手术时应注意保持肝镰状韧带的完整性，如果出现裂隙，需及时修复。腹部CT扫描可提高该病诊断的准确率，有助于早期诊断和手术治疗。