地西他滨对伴有DNMT3A、TET2基因突变的老年骨髓增生异常综合征患者甲基化水平的影响

杨宇娟 王倩 张慈现 付杰 李晓林

(徐州市中心医院，江苏 徐州 221009)

骨髓增生异常综合征(MDS)转化为急性髓性白血病(AML)的风险较高〔1〕。目前，MDS的病因尚未明确，研究发现，DNA甲基化异常在MDS疾病发展中有重要作用〔2〕。MDS常见的基因突变涉及DNA甲基化、DNA修复、组蛋白修饰等〔3〕。DNA甲基转移酶(DNMT)3A、TET2基因表达与MDS患者甲基化进程密切相关，在MDS的病情进展、预后评估中有不可忽视的作用〔4〕。化疗、刺激造血药物等为治疗MDS的常用药物，但疗效均不理想。地西他滨为去甲基化药物，对MDS的治疗效果已获得广泛认可与肯定〔5〕。但目前有关该药物用于伴有基因突变的老年MDS患者报道较少。本研究旨在探究地西他滨对伴有DNMT3A基因、TET2基因突变的老年MDS患者甲基化水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2019年10月徐州市中心医院使用地西他滨治疗的100例老年MDS患者临床资料，其中无基因突变的68例MDS患者为对照组，伴有DNMT3A基因突变的10例MDS患者为DNMT3A突变组，伴有TET2基因突变的22例MDS患者TET2突变组。纳入标准：①符合MDS诊断标准〔6〕；②肝肾功能正常者；③均未接受过相关药物治疗；④病历资料完整者。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并先天性心脏疾病者；③合并甲状腺疾病者。对照组男38例，女30例；年龄65～76岁，平均(67.25±7.58)岁；体重指数(BMI)21.14～26.02 kg/m2，平均(23.18±3.20)kg/m2。DNMT3A突变组男6例，女4例；年龄66～75岁，平均(67.50±7.46)岁；BMI 22.09～26.11 kg/m2，平均(23.40±2.85)kg/m2。TET2突变组男12例，女10例；年龄65～74岁，平均(67.19±6.82)岁；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.35±3.15)kg/m2。3组性别、年龄、BMI等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2方法 所有患者治疗期间接受营养支持，同时接受输血治疗。在此基础上，连续静脉滴注20 mg/m2注射用地西他滨(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20120067，规格10 mg)，1次/d，连续输注5 d，每4 w为1个疗程，至少治疗4个疗程。如治疗过程中患者发生骨髓抑制，则需推迟后续治疗，待血小板计数≥50 000/μl，外周血中性粒细胞计数(ANC)≥1 000/μl时恢复治疗。

1.3观察指标 抽取患者治疗前、治疗4个疗程后骨髓液4 ml，加入乙二胺四乙酸二钾抗凝，采用聚合酶链式反应(PCR)法检测DNMT3A基因、TET2基因，所用电泳仪、PCR仪、凝胶成像分析系统均购自Bio-Rad公司，细胞基因组DNA提取试剂盒购自AxyGen公司。比较3组治疗前、治疗4个疗程后DNMT3A基因、TET2基因表达水平。比较3组治疗4个疗程不良反应发生率，包括恶心、发热、嗜睡、咽炎等。

1.4疗效评价标准 疗效判定参照相关诊疗标准〔7〕，完全缓解(CR)：治疗4个疗程后，患者的临床症状完全消失，骨髓所有细胞系成熟正常，且原始细胞≤5%，ANC≥1.0×109/L，血红蛋白(HGB)≥110 g/L；部分缓解(PR)：骨髓原始细胞较治疗前减少50%以上，但仍>5%，外周血ANC、HGB绝对值持续高表达≥2个月，其余条件均未达到CR标准；疾病稳定(SD)：疗效维持8 w以上，但未达到PR的最低标准；疾病进展(PD)：病情明显进展，甚至发展为急性髓系白血病。总缓解率(ORR)=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、单因素方差分析、SNK-q检验、χ2检验、Kruskal-WallisH秩和检验及Nemenyi检验。

2 结 果

2.13组临床疗效比较 3组整体治疗效果差异有统计学意义(P<0.05)。TET2突变组ORR显著高于对照组(χ2=6.010，P=0.014)，DNMT3A突变组与对照组、TET2突变组差异无统计学意义(χ2=0.926、0.003，P=0.336、0.960)。见表1。

表1 3组临床疗效对比〔n(%)〕

2.23组DNMT3A、TET2基因表达比较 对照组和TET2突变组治疗前后DNMT3A基因表达差异无统计学意义(P>0.05)；DNMT3A突变组治疗后明显低于治疗前，且治疗前后明显高于对照组和TET2突变组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组、DNMT3A突变组治疗前后TET2基因表达差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，TET2突变组明显低于治疗前，且治疗前后明显高于对照组和DNMT3A突变组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组DNMT3A、TET2基因表达比较

2.33组不良反应比较 3组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.052，P=0.974)。见表3。

表3 3组不良反应发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

近年来，老年MDS患者的DNA甲基化明显增多，甲基化被认为是老年MDS患者生存质量不佳的原因之一。DMNT可使半甲基化的双链DNA转为完全甲基化，也是维持DNA甲基化的重要物质〔8〕。老年MDS患者的DNMT3A普遍呈过表达，DNMT3A基因突变生成抑制DNMT3A活性的亚效等位基因蛋白，使DNA异常甲基化〔9〕。除DNMT3A基因外，TET也是另一重要的MDS甲基化基因〔10〕。TET可促使5-甲基胞嘧啶氧化为5-羟甲基胞嘧啶，TET2作为TET主要的甲基化基因类型，其高突变会使细胞过度甲基化，继而引发髓系肿瘤〔11〕。可见甲基化相关基因突变在老年MDS疾病发生发展中起关键作用，推测可能使用去甲基化药物治疗老年MDS有重要的价值及意义。

地西他滨为强效DNA甲基化特异性抑制剂，在实际中常被用于治疗MDS〔12〕。地西他滨在使用后可抑制DNA甲基转移酶的合成，减少DNA甲基化，进而抑制肿瘤细胞的增殖〔13〕。地西他滨的主要生物学作用靶点为抑制DNMT，降低DNA甲基化水平，促使沉默的抑癌基因再次活化表达〔14〕。地西他滨经磷酸化后可与DNMT共价结合，继而抑制DNMT，诱使DNA低甲基化，促使细胞凋亡，进而帮助控制细胞分化增殖基因的功能恢复正常〔15〕。此外，地西他滨还可以加速MDS-L细胞的凋亡，减少DNMT3A蛋白的表达水平，阻滞细胞周期停留在G2期，继而产生抑制肿瘤细胞进一步发展的作用，产生抑制、杀灭细胞及促细胞凋亡之效〔16〕。

本研究结果说明地西他滨治疗伴有DNMT3A、TET2基因突变的老年MDS疗效显著，较无基因突变患者更佳；另外，地西他滨可有效抑制DNMT3A、TET2基因表达水平，在老年MDS患者去甲基化治疗中发挥不可忽视的作用。窦春慧等〔17〕研究显示，38例初诊为MDS的患者采用地西他滨治疗，相较于无基因突变者，TET2基因突变患者的治疗反应率较高。与本研究结果相似。彭丽萍〔18〕也发现伴有DNMT3A基因突变组的疗效高于无基因突变的MDS患者，且治疗后DNMT3A基因表达明显低于治疗前，证实了地西他滨治疗伴有DNMT3A基因突变的MDS患者的疗效优于无基因突变者，与本研究结果相似。这可能是因为地西他滨为甲基化抑制剂，可以逆转DNA甲基化过程，促使失活的基因重新表达，提示未来临床治疗伴有DNMT3A基因突变的MDS患者时可优先选择地西他滨治疗。本研究结果还说明地西他滨治疗伴有DNMT3A、TET2基因突变的老年MDS患者安全性较高，值得进一步推广。但上述研究结果有与本研究有不同之处，如本研究中DNMT3A突变组与对照组、TET2突变组ORR无明显差异，这可能与DNMT3A突变患者仅有10例有关，病例数较少导致结果存在偏差。

综上，地西他滨治疗伴有DNMT3A、TET2基因突变的老年MDS患者疗效显著，较无基因突变患者更佳，可有效抑制DNMT3A、TET2基因表达，在老年MDS患者去甲基化治疗中发挥不可忽视的作用，且安全性较高。