右美托咪定混合罗哌卡因头皮神经阻滞在老年患者开颅手术中的应用

高娜 赵博 杨晨 卢锡华

(郑州大学附属肿瘤医院麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450008)

颅内肿瘤好发于老年人，常采用手术切除的方式进行治疗〔1〕。开颅手术后疼痛的发生率很高，术后镇痛不足会刺激交感神经，继而增加颅内出血甚至死亡的风险〔2〕。尤其是老年患者，由于其生理功能多发生退行性改变，且常合并一些基础疾病，发生上述风险的可能性更高。而良好的镇痛可以避免与疼痛相关的直接或间接的并发症。目前，临床上常使用罗哌卡因头皮神经阻滞(SNB)进行开颅手术患者的术后镇痛，但镇痛持续时间较短〔3～5〕。右美托咪定是一种具有镇静、镇痛、抗交感等作用的高效的α2肾上腺素能受体激动剂，作为佐剂已经广泛应用于区域神经阻滞〔6～8〕，可以显著延长镇痛作用持续时间，且不良反应较少〔9〕。本研究探讨右美托咪定混合罗哌卡因SNB对老年开颅手术患者镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经郑州大学附属肿瘤医院伦理委员会审核批准，所有入选患者签署知情同意书。选取2018年10月至2019年12月郑州大学附属肿瘤医院行开颅手术的颅内肿瘤患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,性别不限,年龄60～75岁,体重50～75 kg。排除标准：①拒绝行头皮神经阻滞者；②患有严重心肺疾病、糖尿病、肝肾功能不全者；③长期服用镇静药物及吸毒史者；④术后认知功能障碍者；⑤局麻药物过敏史者；⑥有开颅手术史者；⑦严重心动过缓或房室传导阻滞者；⑧严重凝血功能障碍者。采用随机数字表法分成罗哌卡因头皮SNB组(A组)和右美托咪定混合罗哌卡因SNB组(B组)，每组30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 所有患者术前常规禁饮食，未给予术前用药。患者入室后常规开放外周静脉通路，监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脑电双频谱指数(BIS)，局麻下行足背动脉穿刺置管测有创血压，超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导:丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,规格:20 ml∶0.2 g,批准文号:国药准字:J20160089)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,规格:1 ml∶50 μg，批准文号:国药准字H20054171)0.4 μg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,规格:2 ml∶10 mg，批准文号:国药准字H10980025)0.05 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,规格:5 ml∶10 mg批准文号:国药准字 H20183042)0.2 mg/kg，待BIS值降至45～55时进行气管插管。插管完成后,连接麻醉机,调整呼吸参数，进行机械控制通气，术中使呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在35～45 mmHg。麻醉维持:采用Graseby3500T输注泵靶控输注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，规格:50 ml∶500 mg,批准文号:国药准字:J20150661)及瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格:1 mg,批准文号:H20171275)，丙泊酚血浆靶浓度设置为 2.5～4.0 μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度设置为3～5 ng/ml，术中根据BIS值及血流动力学变化调整丙泊酚、瑞芬太尼血浆靶控浓度，使BIS值维持在45～55，间断使用苯磺顺阿曲库铵维持肌松。术毕患者带气管导管送入麻醉恢复室(PACU)待患者达到拔管指征后拔除气管导管。当术后视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分时，静脉注射1 mg/kg氟比洛酚酯(北京泰德制药股份有限责任公司，规格：5 ml∶50 mg,批准文号：国药准字H20041508)进行补救镇痛。所有手术由同一组外科医生完成。

1.3阻滞方法 麻醉诱导完成后，根据手术切口部位，A组采用0.5%罗哌卡因(AstraZeneca AB,规格:10 ml∶100 mg,批准文号:H20140763)选择性阻滞眶上、滑车上、耳颞、颧颞、枕大及枕小神经，B组采用0.5%罗哌卡因混合0.5 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,规格:2 ml∶200 μg,批准文号:国药准字H20090248)选择性阻滞上述神经。进行神经阻滞时常规消毒铺巾,①眶上神经阻滞：于眶上切迹处进针，注入局麻药液约2 ml;②滑车上神经阻滞：在鼻背根部与眉弓相交处进针，注入局麻药液约2 ml;③耳颞神经阻滞：在耳屏前约1.5 cm，颞浅动脉搏动后方进针，回抽无血后，注入局麻药液约4 ml;④颧颞神经阻滞：在耳屏与眶上切迹之间连线与颧骨相交处进针，注入局麻药液约4 ml;⑤枕大神经阻滞：在乳突和枕骨外隆突连线外侧1/3处进针，注入局麻药液约4 ml;⑥枕小神经阻滞：在上项线与枕大神经阻滞点相交处外侧2.5 cm进针，注入局麻药液约4 ml。所有麻醉操作由同一位高年资的麻醉医生完成。

1.4观察指标 ①记录两组麻醉诱导前(T0)、切皮(T1)、锯颅骨(T2)、术毕(T3)时平均动脉压(MAP)和HR。②记录两组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后首次补救镇痛时间和补救镇痛次数。③记录两组拔管后2、12、24、48 h各时点VAS评分，0分代表无痛；1～3分代表轻度疼痛；4～6分代表中度疼痛；7～10分代表重度疼痛。④记录两组术后48 h内不良反应发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中血流动力学比较 在T0、T1、T2、T3各时间点，两组MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组术中血流动力学比较

2.2两组丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后首次补救镇痛时间、补救镇痛次数比较 B组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于A组(P<0.05)；首次补救镇痛时间明显长于A组(P<0.05)；补救镇痛次数明显少于A组(P<0.05)，见表3。

表3 两组丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后首次补救镇痛时间、补救次数比较

2.3两组VAS评分比较 A组在拔管后2、12、24、48 h各时间点VAS评分均明显高于B组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组VAS评分比较分)

2.4两组术后48 h不良反应发生情况比较 术后48 h，A组〔8例(26.7%)、9例(30.0%)〕比B组恶心呕吐及术后躁动发生率〔2例(6.7%)、2例(6.7%)〕更高(P<0.05)，两组术后均未发生呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应。

3 讨 论

开颅手术后患者常会出现中重度疼痛〔2,10〕。术后疼痛会刺激交感神经，导致儿茶酚胺水平升高，血压、脑血流量、脑耗氧量、颅内压等升高，进而发生颅内出血及死亡等风险增高。老年患者生理功能多发生退行性改变，且常合并一些基础疾病，发生上述风险的可能性更高。因此，对于老年开颅手术患者必须要采取恰当的麻醉方法，以免发生与疼痛相关的直接或间接的并发症。

罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，通过抑制钠离子进入神经纤维细胞内，继而可逆性阻滞沿神经纤维的冲动传导。头皮神经阻滞通过阻滞眶上、滑车上、耳颞、颧颞、枕大及枕小神经等来实现镇痛，但单纯用罗哌卡因进行阻滞，镇痛持续时间较短〔11〕。右美托咪定是一种高效的α2肾上腺素能受体激动剂〔12〕，有镇静、镇痛、抗焦虑、预防恶心呕吐等作用，静脉注射一般不会产生明显呼吸抑制，在作为佐剂进行外周神经阻滞时可以明显缩短阻滞起效时间，延长镇痛作用持续时间等〔13〕。Brummett等〔14〕在罗哌卡因中加入右美托咪定用于大鼠坐骨神经阻滞，结果发现镇痛持续时间延长约75%，这可能是通过阻断超极化激活的阳离子电流来延长镇痛的持续时间。Marhofer等〔15〕研究发现，当把20 μg右美托咪定加入0.75%罗哌卡因时，超声引导下尺神经阻滞镇痛持续时间显著延长约60%；而将20 μg右美托咪定静脉滴注时，镇痛持续时间延长仅约10%。Sarotti等〔16〕研究右美托咪定对狗脊髓麻醉的影响，结果发现右美托咪定显著延长了感觉阻滞的持续时间，而没有延长运动阻滞时间或增加心动过缓事件。Vallapu等〔17〕研究发现，在布比卡因中添加右美托咪定进行头皮神经阻滞，可以显著延长开颅手术患者镇痛作用持续时间，与本研究结果一致。

本研究结果发现，采用右美托咪定混合罗哌卡因SNB的患者术中全麻药用量更少，术后镇痛效果更好，原因可能是右美托咪定缓慢吸收入血后，通过激活外周神经α2A受体与阻断超极化激活的阳离子电流产生镇痛作用。B组术后躁动和恶心呕吐的发生率更低，原因可能是右美托咪定作用于外周和中枢的α2肾上腺素能受体，从而产生了镇静效应〔12〕；右美托咪定通过作用于蓝斑核上产生去甲肾上腺素的神经元细胞膜α2肾上腺素能受体,使去甲肾上腺素的产生减少,从而减少恶心呕吐〔18〕。本研究结果提示0.5 μg/kg右美托咪定混合罗哌卡因应用于老年开颅手术患者安全性较好。

综上，右美托咪定混合罗哌卡因SNB可以有效减少老年开颅手术患者术中全麻药用量，延长镇痛作用持续时间，缓解患者术后疼痛，减少术后躁动和恶心呕吐发生率，可以安全有效地应用于老年开颅手术患者。