基于护理工作室的认知训练对轻度认知障碍患者的效果研究

乔雨晨 常红 杨璇 王佳妹 于燕 王艳

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

轻度认知功能障碍(Mild cognitive impairment，MCI)是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准[1]。据调查，我国65岁及以上人群MCI患病率高达20.8%[2]。MCI作为一种进展性疾病，每年有10%～15% MCI患者转化为痴呆，进一步加重认知功能障碍，对其家庭、照顾者造成更严重的负担[3]。而目前没有治愈该疾病的药物，国内外最新系统评价和专家共识提出认知训练对MCI和轻中度痴呆患者的总体认知功能有益，可作为痴呆患者药物治疗的有效补充[4-5]。因此，对MCI患者早期进行认知训练是阻止认知功能下降的有效干预手段。但由于MCI患者个体差异大，认知管理依从性整体水平低等多种阻碍性因素导致MCI患者不能持续参加认知训练[6]，从而影响延缓MCI认知功能下降的作用[7]。有专家共识和实践指南[3]推荐将认知功能训练作为改善MCI患者认知功能的积极尝试，并提出有能力的医院或机构应针对MCI患者开展个体化的认知评估与康复，突出了认知训练对MCI患者的重要性[3,5]。然而，目前国内仅有少数医院开展认知训练护理门诊[11]。并不能满足我国MCI患者的医疗护理服务现状。此外，为MCI患者进行认知训练，需要满足患者生理、心理和社会等多方面需求。因此，构建认知功能护理工作室通过多学科治疗团队为MCI患者提供更加科学系统、高效个性化的训练方案，提高MCI患者参与认知训练依从性十分必要。2017年我院开设了全国首家认知训练护理门诊[8]，在改善MCI患者认知功能和生活质量方面取得良好效果，并积累了丰富经验。现阶段根据《2019年市属医院改善医疗服务行动计划》的要求[9]，我院在认知训练护理门诊基础上，进一步细化护理工作内容，优化护理流程，提升护理服务质量成立了认知训练护理工作室。护理工作室通过多样认知训练方法，旨在为认知障碍患者提供科学、系统、专业化护理服务，取得了一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样方法，选择2018年6月—2019年12月经我院记忆门诊确诊的105例MCI患者及其主要照顾者为研究对象，采用随机数字表法将MCI患者分为观察组53例，对照组52例。纳入标准：(1)根据《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：轻度认知障碍的诊断与治疗》[10]确诊为MCI的患者。(2)临床痴呆评定量表(Clinical dementia rating，CDR)=0.5。(3)知情同意后自愿参与。排除标准：(1)存在精神障碍、其他疾病导致智力障碍。(2)存在听力、视力障碍不能完成认知训练。照顾者纳入标准：(1)MCI患者的主要照顾者，可为配偶、子女或其他亲属。(2)意识清楚，具有阅读和言语表达能力。(3)照顾患者的时间至少3个月。(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)存在精神障碍、意识障碍的照顾者。观察组共脱落5例，对照组共脱落10例，最终观察组48例，对照组42例。本研究通过院伦理委员会，并与患者和照顾者签署知情同意书。两组患者年龄、性别、受教育年限等情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1成立认知功能训练护理工作室 2019年5月我院获批成立“认知功能训练护理工作室”，工作室的服务对象为经医生确诊的认知障碍患者，主要工作内容是由护士为患者开展个性化一对一的认知训练，向患者和家属进行健康教育，借助信息化平台，建立认知障碍患者档案，并定期跟踪，进行效果评价，以提高患者的认知功能，延缓疾病进展。护理工作室建立明确的工作流程、岗位职责等规章制度，配有电脑、认知训练用具、健康教育材料等设施设备，为预约就诊模式。工作室成员由副主任医师1名、副主任护师1名、主管护师1名、护士4名、技师1名共同组成。医生负责明确诊断，护士负责认知训练方案的制定和实施，技师负责患者干预前后的评估和评价。6名护士均符合认知训练护理门诊专家共识[11]中的准入制度要求。

1.2.2干预前准备

1.2.2.1.建立研究小组 由护理工作室医生、护士和技师组建MCI患者研究小组。其中医生1名，副主任医师职称，主要的工作内容是明确患者诊断，提出明确的药物治疗方案，完成患者复诊。护士6名，其中副主任护师1名，主管护师1名，护师4名，均具有本科及以上学历且在认知障碍专业组工作5年以上的人员，副主任护师主要负责MCI患者训练方案设计、质量控制，主管护师按照认知训练方案完成训练及家属健康教育，护师主要工作为认知功能训练。技师1名，技师1名，神经心理学专业并具有量表评估资质，主要工作是完成训练前后患者和家属的测评。

1.2.2.2编写《轻度认知障碍患者认知训练手册》 研究小组成员以《认知训练专家共识》和《认知训练护理门诊构建的专家共识》[5,11]为依据，借鉴国内外开展MCI多维度干预和整体照护管理的研究经验编写《轻度认知障碍患者认知训练手册》，为患者及照顾者实施健康教育提供依据。手册主要内容包括：什么是轻度认知功能障碍、轻度认知障碍的临床表现、药物及非药物治疗、居家护理、认知训练的意义、认知训练的方法6部分内容。两组患者均发放此手册。

1.2.2.3建立患者认知训练档案 由护理工作室护士为MCI患者建立认知训练档案，内容包括：患者一般资料、既往病史、相关合并症、用药情况、认知功能及其他相关量表评分和患者照顾者相关测评结果。记录每次完成训练过程中，患者出现的问题、难点。

1.2.3对照组 对照组患者和家属按照手册自行学习，每周由护士通过电话对患者和家属进行3次健康教育，每次10 min，并解答患者或照顾者提出的关于认知训练方法的问题。

1.2.4观察组

1.2.4.1认知训练干预方案的制定 (1)根据对患者认知功能和日常生活能力的评估结果，参考认知训练中国专家共识[5]，将认知干预的频次定为3次/周，时间为60 min/次，共24周。在护士的带领下，运用计算机软件对患者实施个体化一对一的训练。计算机软件是基于认知训练内容，结合互联网，为MCI患者提供专业、个体、精准与趣味于一体的认知训练方案。可涉及认知训练多个领域的训练，通过远程查看患者的训练效果，及时调整与督促。(2)介绍训练内容：时间5 min，与患者和照顾者沟通，观察患者情绪反应，讲解本次训练内容。一对一认知训练：时间40 min，护士运用计算机软件系统为患者实施一对一训练，内容覆盖记忆力、注意力、语言、视空间、执行能力、计算力等多个认知域。每个训练任务2 min，每次训练不少于15个任务，计算机系统在患者完成任务过程中调整任务难度达到个性化需求，完成较好，难度增加；完成较差难度降低。(3)反馈：时间5 min，对患者本次训练的完成情况给予评价，告知患者及照顾者本次训练完成情况、配合度、训练要点及难点。(4)健康教育：10 min，向患者及照顾者讲解疾病知识，包括轻度认知障碍的临床表现，药物和非药物治疗，护理原则，睡眠、饮食护理，情绪管理，心理调适，认知训练的意义、重要性、方法等。

1.2.4.2认知训练干预方案的实施 (1)明确制度和流程：在《认知训练护理门诊专家共识》指导下[11]，结合文献研究和专家意见，建立和完善各项规章制度和流程，包括认知训练护理工作室人员岗位职责，安全管理制度、质量管理方案、认知训练方案等。(2)建立培训和考核体系：由神经内科认知障碍专业组负责护理工作室人员的知识、技能培训，由计算机认知训练软件培训团队对出诊护士进行认知训练培训。出诊护士每年参加认知障碍疾病国家级继续教育项目并取得学分。护理工作室负责人每年对出诊护士理论和技能考试成绩，继续教育完成率、参加相关培训情况进行考核。(3)质量监督：护理工作室由护理部和门诊部共同实施治疗、评估和认知训练质量的监督和管理，每月接受护理部的质量检查及第三方满意度测评，定期由工作室负责人组织召开质量例会。护理门诊护士根据明确的认知训练方案实施训练，负责人追踪每例患者认知训练实施情况和档案填写质量，包括在训练过程中遇到的问题，家庭作业内容等，并追踪技师对每例患者测评质量和记录情况。

1.2.5资料收集 具备量表评估资质的神经心理学技术采用标准化和规范化语义表达内容进行评估；每次评估结束，当场检查问卷完成情况，保证资料完整性。采用双人录入数据，保证数据的真实可靠性。

1.3评价指标

1.3.1简易精神状态检查量表 简易精神状态检查量表(Mini-mental state examination，MMSE)[12]包括语言、记忆力、注意力、计算力、定向力、视空间结构6个方面，共30个问题，每个问题回答正确计1分。总分25～30分为认知功能正常，21～24分为轻度认知损害，14～20分为中度认知损害，≤13分为重度认知损害，其评定标准参照文化程度进行校正。中文版MMSE具有良好的信度。内部一致性Cronbach′s α系数为0.833，重测信度为0.924。

1.3.2蒙特利尔认知评估量表 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)[13]包括视空间、执行能力、命名、记忆、注意、延迟记忆、定向力、语言流畅、抽象思维8个方面的认知评估，总分30分，得分越高认知功能越好。其评定参照文化程度进行校正，26分以上为正常。中文版MoCA的敏感度为0.92，特异性为0.84，重测信度系数为0.86，内部一致性Cronbach′s α系数为0.82。

1.3.3照顾者负担量表 照顾者负担量表(Zarit care-giver burden interview，ZBI)[14]共22个条目，分为个人负担(12个条目)和责任负担(6个条目)2个维度。每个条目0～4分，总分0～88分，0～19分为无或很少的负担，20～39分为轻度负担，40～59分为中度负担，≥60分为重度负担。该量表的Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.87。

1.3.4照顾者积极感受量表 照顾者积极感受量表(Positive aspects of caregiver，PAC)[15]评估照顾者积极感受，包括自我肯定和生活展望2个维度，共9个条目，得分越高，表示照顾者的积极情感体验越丰富。量表Cronbach′s α系数为0.90，信效度较好。

2 结果

两组患者干预前后MMSE、MoCA、ZBI及PAC得分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后MMSE、MoCA、ZBI及PAC得分比较 分

3 讨论

3.1基于护理工作室的认知训练可改善患者的认知功能 本研究显示，在认知功能训练护理工作室进行24周认知训练后，观察组MMSE和MoCA评分高于对照组，该结果说明认知训练在一定程度上延缓了MCI患者整体认知功能的减退。有研究[16]证实大脑可塑性包括功能和结构可塑性，功能可塑性是指经过针对性的强化学习后，大脑功能部分恢复并进行代偿，即从大脑受损区域到未受损区域的移动能力，结构可塑性则是在学习过程中大脑的突触结构和神经细胞形成新的连接，在一定程度上影响人类行为。MCI患者认知功能的改善可能是通过计算机认知训练针对不同认知域进行重复训练和学习激发了大脑可塑性，另一方面可能与增强了与认知密切相关的海马脑区功能原因有关[17]。因此，MCI患者在护理工作室参加个性化认知训练可延缓认知功能下降。

3.2基于护理工作室的认知训练降低照顾者负担 照顾负担是指照顾者在对患者实施照护的过程中所承受的来自多方面的消极刺激，以及由此而产生的负面影响，包括躯体、心理、情感及经济等多方面的变化[18]。Carlozzi等[19]对MCI照顾者进行质性研究发现，51.2%主要讨论其承受社会健康方面负担，如社会角色转变和社会支持需求增加，37.9%出现愤怒或沮丧等精神健康负担，10%出现躯体健康负担。本研究发现，MCI患者的照顾者负担处于轻中度，与陈丹[20]等的结果一致。MCI患者照顾负担来源于多个方面，如患者认知功能受损，精神行为异常及日常生活能力下降等，照顾者缺乏疾病知识和照顾技巧进一步增加负担。而家庭成员的支持可使患者坚持治疗、延缓认知受损进程，从而提高其生活能力。本研究结果表明，观察组照顾者负担较对照组下降，一方面可能是观察组患者通过认知训练延缓认知功能损害，未给照顾者增加负担；另一方面是在认知训练护理工作室为患者提供认知训练时，护士加强了对其照顾者的家庭健康指导和照顾技巧。并联合医务社会工作室为照顾者面对面讲授如何根据疾病特点与患者沟通的技巧，不仅能帮助照顾者站在患者角度理解疾病，而且照顾者间分享照顾经验，可提高其应对压力的能力，进一步降低照顾者负担。

3.3探索提高照顾者积极感受的方法 对于MCI患者的照护是一个漫长的过程，随着疾病的进展，照护负担不断增加，长期的照护对照顾者身心健康造成直接影响，但给照顾者心理、身体、经济等方面的带来一些负性体验的同时也会给照顾者带来情感等方面的一些积极感受[21]。积极体验是照顾者在照顾过程中产生的积极体会，包括主观收获感、荣誉感和个人成长等，其主要表现为较好的主观健康状态、较强的压力应对能力和较高的健康相关生活质量，并最终体现为照顾时间的延长和照顾质量的提高[22]。我国痴呆患者照顾者积极感受水平中等，普遍低于国外发达国家和地区[23]。而照顾者积极感受低容易出现疲劳感、负性情绪等降低照护质量[24]。本研究发现，观察组和对照组患者干预后照顾者积极感受得分分别为(33.76±5.701)分和(33.01±4.843)分，两组差异无统计学意义，分析原因：每周健康教育时间短导致照顾者更加关注认知训练表现和疾病进展，而更少关注实际的照顾需求。有研究[25]发现，提高照顾者对MCI患者护理技巧和特殊精神行为问题的应对能力，能有效提高照顾者处理照顾问题的成功率，增加成就感，提高积极体验。并且延长护士对照顾者进行MCI日常生活照护、康复护理、照顾者自我照顾指导等的时间，能够进一步提升照顾者照护技能，提高照顾者的照护信心，还可以使照顾者充分释放情感，提高生活安全感和心理愉悦程度，进而提高积极感受[26]。因此，护士对照顾者的健康教育应根据照顾者和患者的实际需要，主动提供系统、全面、个性化的照顾内容，并安排相对集中、定期围绕固定照顾主题的时间，掌握护理技巧和解决具体问题的方法，促进照顾者在照顾MCI患者过程中产生荣誉感和收获感，从而提高照顾者积极体验。

综上所述，认知功能训练护理工作室开展的个体化认知训练发挥了促进或维持MCI患者认知功能的作用，并可有效地减轻照顾者负担。本工作室初步建立了一套针对MCI患者的认知训练方法。今后将继续进行随访，并开展更大样本量的研究，开发完善更有效的认知训练方法，为预防痴呆的发生提供新的理念和方法。同时，对工作室是否减轻患者照顾者其他方面负担，进行更深入的研究。