肺移植患者营养评估与营养支持研究进展

周莹 史晓芬 张利敏 周群燕

(江苏省无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)

肺移植(Lung transplantation,LTX)是临床终末期肺部疾病(End-stage lung disease，ELSD)最佳治疗手段，肺移植术后肺康复是提高手术成功率及长期生存率的关键[1]。患者多因病史较长且术后营养不良而引起多种并发症，ESLD属于消耗性疾病，患者多因疾病消耗最终呈现出类似于肿瘤晚期患者恶病质的表现，营养不良的发生率为20%～70%，若同时合并呼吸衰竭，高达60%的患者会发生营养不良，而使用机械通气的患者营养不良的发生率则超过70%[2]。但是对肺移植患者进行评估时,发现其营养状况往往被忽视，一部分患者因各种原因在术前、术后未进行营养风险筛查及营养干预，影响了术后康复。美国90.2%的医疗机构都有营养风险筛查指南，其中仅45.9%的医疗机构使用标准化评估表格，而能对所有患者进行营养评估的仅占10.6%[3]。目前，随着肺移植技术的成熟与发展，国内外肺移植患者数量逐年递增，因此，对肺移植患者及时进行术前、术后营养评估及干预显得尤为重要。而经检索发现，国内针对肺移植患者的营养评估与支持研究较少，本文对营养不良对肺移植患者的影响、目前国内肺移植患者营养风险评估筛查的工具及指标，以及术前术后营养支持的方式及相关护理进行综述，以期提高肺移植患者术后的护理及生活质量。

1 营养不良对肺移植患者的影响

1.1营养不良对肺移植等待期患者机体影响 营养不良的发生，可使ESLD骨骼肌显著耗竭，改变呼吸肌的结构及功能，导致膈肌疲劳，进而发生呼吸衰竭[4]，这也是COPD患者急性加重导致再入院的重要危险因素[5]。同时，由于营养不良的发生，肌肉消耗，呼吸肌功能障碍，引起患者呼吸运动的反射性调节异常，甚至抑制呼吸，导致病情进一步加重[6]。此外营养不良可减弱支气管纤毛运动，致呼吸肌疲劳，降低肺部有效咳嗽咳痰能力，减弱肺组织的损伤修复功能；同时影响肺部的细胞及体液免疫功能，降低机体补体系统活性及吞噬功能，细菌更易入侵和定植[7]，从而引起肺部感染，病情加重迁延不愈，提高病死率。

1.2营养不良对肺移植患者预后的影响 肺移植后最佳营养状况是患者生存的重要预测因素[8-9]，由于脂肪吸收不良，炎症导致能量消耗增加，严重呼吸道感染频繁发生，肺功能下降时呼吸功能增加[10]，使得营养不良成为一个常见的问题。肺移植患者营养不良会降低呼吸肌耐力和强度，导致呼吸肌萎缩且降低呼吸中枢对缺氧的反应[11]，增高呼吸机依赖率。在LTX术后早期阶段(即从移植手术到术后6个月),手术创伤增加了愈合过程所需的营养，与此同时,患者处于高分解代谢状态，营养摄入不仅应支持新的代谢需求，同时还要补充耗尽的能量储备以确保移植物存活[8]，如果营养支持不能维持患者机体所需，那么免疫功能受损、伤口愈合延迟、肌肉和呼吸功能下降等因素都会增加术后并发症和死亡率。

由于肺源的紧张和临时供给，肺移植部分等待期患者的术前营养也难以评估干预。一部分肺移植患者被临时通知入院，检查后即进入肺移植，无法针对营养状况进行有效干预后手术，也是导致移植后营养不良，影响预后的一个因素。

2 肺移植患者营养风险评估工具

2.1单一指标 许多指标可反映营养状况，包括一般人体测量指标，如体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)等。BMI是评价患者营养状况的重要指标[12]，肺移植前患者低体质量指数(BMI)被证实与移植后死亡率和感染风险率增加有关[13]。TSF最常用于脂肪贮备及消耗的评价指标，间接反映机体能量代谢的变化。而AC、AMC则用于测定骨骼肌含量，35%的肺移植候选者存在肌肉质量和功能状态下降[14]。研究报告指出[15-16]，低肌肉质量与较高的死亡率和ICU停留时间相关，并延长机械通气持续时间。但在Daina Kalnins等[17]的研究中强调体质量指数不应作为营养状况变化的唯一指标，因为在评估营养状况时不应忽视身高改善不足。在实验室指标中血清白蛋白、总蛋白、肌酐和BMI被认为是评估主观营养指标的标准。低血清白蛋白已被确定为危重患者手术早期死亡、肾移植后死亡、慢性肺疾病患者死亡和肺功能下降的危险因素[18]。然而很少有研究将这些血清因素与肺移植受者术后死亡率联系起来。这2种血清标志物都可用于评估等待移植的肺候选体的营养状况。有研究[19]表明，血清白蛋白和总蛋白水平极低的肺移植患者生存期较差,术后感染风险较高。因此，肺移植患者营养评估时，有效评估BMI和白蛋白值来判断患者营养状况，为制定个性化的营养支持方案提供依据。

2.2复合指标 2016年美国危重病医学会(SCCM)和肠外与肠内营养协会(ASPEN) 共同修改制定的“成年危重病人营养支持治疗与评估指南推荐方案”[20]中营养诊疗流程指出，应对所有入院患者应进行营养风险筛查，该诊疗流程适用于临床所有住院患者，包括肺移植术前术后患者。营养风险筛查工具可用于发现住院患者中存在营养风险的患者，同时通过营养支持改善临床结局[21]。目前，临床常用营养风险筛查工具[22]包括营养风险筛查法(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、重症营养风险评估法(Nutrition risk in critically ill,NUTRIC)、主观全面营养评价法(Subjective global assessment，SGA)、围术期营养筛查工具(Perioperative nutrition screen，PONS)等。

2.2.1营养风险筛查 NRS 2002[23-24]基于营养状态的改变和疾病的严重程度，独立预测不良的临床结局，具有较好的预测效度、内容效度、可信度和可操作性，是一种简便的营养风险筛查方法，被欧洲国家推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。2018年，中国成人慢性呼吸疾病患者护理管理指南推荐应用NRS 2002评估表作为COPD营养评价工具。但患者存在因卧床、水肿等原因无法准确测量体质量，以及无法配合回答问题时，该筛查工具的使用将受到限制。NRS 2002表中列出的疾病种类较少，未列入的疾病需护士主观采用“挂靠”类似疾病的方法等进行评分，这可能增加了误差。

2.2.2重症营养风险评估 NRS 2002营养风险筛查工具简单易用，但对于昏迷、镇静等移植术后进入ICU治疗的患者来说，人体测量、饮食等情况评估存在困难。NUTRIC评分是加拿大医生Heyland等[25]于 2011年提出的营养风险评估模型，综合患者既往营养因素和疾病严重程度[25-27]，在多方研究中证实，可弥补NRS 2002在危重症患者营养评估时的缺陷，筛选出最可能从积极的营养支持中获益的重症患者，对危重症患者的临床营养方案的配比与支持方式起到一定的指导作用。

2.2.3主观全面营养评价法 SGA[28]早期用于手术患者的术前营养筛查和术后感染可能性预测，现已广泛应用于各类临床患者，具有无创性、易操作性和可重复性等特点，且灵敏度和特异度均较高，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用。

2.2.4围术期营养筛查工具 PONS是针对围术期患者特定的营养风险筛查方法，简单实用，易于操作。美国加速康复协会推荐使用PONS进行临床围术期营养风险筛查。PONS筛查指标包括BMI、近期体质量改变、近期饮食摄入及术前血清白蛋白水平。其中血清白蛋白水平的检测简单易行，是有效的外科风险及病死率预测因子。

临床上可能存在营养风险的患者，在进行营养支持前，必须使用合适的营养筛查工具进一步进行营养评估，明确患者是否存在营养风险及其程度，根据患者具体情况实施合理的营养支持。营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题及是否需进一步进行全面营养评估的过程。

3 肺移植患者的营养支持及护理

3.1营养支持目标 肺移植术后患者的营养管理应进行全面营养评估，对患者的基础疾病、移植后影响热量、宏营养和微量营养需求的因素有一定的了解。在移植后的术后短期内，营养目标首先提供足够的营养供给：(1)纠正或预防营养不良。(2)支持吻合和手术伤口的愈合过程的高营养需求。(3)维护和优化营养方案，有效地加强免疫系统抵抗感染，促进康复。随着移植术后时间的增加，营养目标逐渐转向与肺移植相关的并发症的预防和护理，如肥胖、高血压、血脂异常、结节病、骨质疏松和肾功能不全[29]。 在护理方面，肺移植患者的营养管理还包括药物与营养相互作用，预防胃肠道并发症如胃食管反流病、吞咽困难、胃瘫、肠梗阻腹泻和便秘等。

3.2营养支持方式

3.2.1术前营养支持 术前一般采用的营养支持方式为肠内营养和肠外营养。肠内营养具有肝损伤小、安全、有效、价廉、简便等优点[30]。美国肠内与肠外营养协会指出，重症患者若消化系统无特殊异常，首选经胃肠道途径给予营养支持。肠内营养是肺移植患者综合治疗的重要部分。尽早实施肠内营养可保护肺移植患者肠道黏膜屏障，改善营养代谢和提高机体免疫功能。术前营养支持可缩短术后机械通气时间和住院时间,改善预后[20]。口服营养补充(Oral nutritional supplement，ONS)对于加速伤口愈合、恢复机体组成、减少体质量丢失、降低术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用[31-33]。ONS是围手术期营养支持治疗的重要方式，推荐术前使用高蛋白ONS，强化蛋白质摄入。建议每日保证3次ONS，且每日ONS量≥1674.34 kJ(1 kcal≈4.18 kJ)。当患者不能通过正常口服饮食辅以ONS的方式补充营养时，应放置肠内营养管，进行超过7d的管饲肠内营养支持。如果EN达不到蛋白质和(或)热卡要求(小于推荐摄入量的50%)，建议术前行肠外营养支持改善营养状况。血清白蛋白<25 g/L提示可输注人血白蛋白[34]。输注人血白蛋白作为肠外营养支持治疗的方式之一,不仅可迅速纠正蛋白缺乏,而且可升高血浆胶体渗透压,减轻机体水肿；同时吸附炎症介质,减轻炎症的发生。

3.2.2术后营养支持 术后早期的营养支持应在评估患者的整体状况、营养状况和实验室指标，以非移植人群的临床指南[35]为指导的前提下进行。在移植后的即刻阶段，蛋白质分解代谢明显增加，营养治疗应以减少损失和保持现有的体质量为重点。因此，患者应摄入蛋白质1.3～1.5 g/kg；然而，当出现严重营养不良、伤口愈合不良、感染或排斥时，蛋白质的需求可以增加到每天2.5 g/kg[36]。当葡萄糖代谢正常时，碳水化合物摄入被推荐在可接受的宏量营养素可接受范围(Acceptable macronutrient distribution ranges，AMDR)内，约占总热量的45%～65%。如果血脂水平保持在正常范围内，建议摄入AMDR范围内的脂肪，占总热量摄入的20%～35%[37]。由于缺乏肺移植患者营养管理的临床实践指南，这些数值也只具有参考意义，在这方面应需要进行更多的临床研究。

由于肺移植手术的特殊性，在术后营养支持的过程中要坚持以下原则[2]：(1)术后早期限制补液量非常重要，将总液体量控制在3 000 mL以内，72 h后可适当放宽补液量。(2)由于术后早期即开始应用大剂量抗感染、血管活性药物和抗排异药物，患者胃肠道负担非常重、血流动力学不稳定，因此不过分强调肠内营养，不过分追求目标量，以防止腹胀、腹泻等胃肠道并发症。采取序贯式营养支持，在术后3 d内采用以肠外营养为主、肠内营养为辅的方式提供能量，并逐步增加肠内/肠外营养供给比，直至以肠内营养供给为主，气管插管的患者在拔管并充分评估患者吞咽功能后应立即鼓励患者经口进食。

3.3营养支持注意事项 肺移植术后由于使用激素治疗易发生糖及脂代谢异常，应予低糖低脂饮食，食用复合碳水化合物，如藕粉、小麦淀粉等。免疫抑制剂可能会引起高脂血症，抑制肠道吸收钙，而且加速钙的排出,因此移植后应饮食清淡忌油腻，限制饮食中胆固醇的摄入，如猪油、动物内脏等。饮食注意摄取含钙高的食物，如排骨汤、贝壳类等。熬汤时适当加醋，促进钙的溶解、吸收。补钙的同时补充维生素D,以促进钙的吸收。多食蔬果，既可补充各种维生素及纤维素，又可增加抗感染能力，保证排便的通畅。对于营养不良的患者，术后营养支持应当持续实施4周或更长时间，具体持续时间应根据手术情况和患者营养不良的程度决定。

4 营养监测

营养监测对肺移植患者的护理至关重要[9]，了解患者营养状态及营养支持治疗效果,必须对营养相关指标进行动态监测。营养监测内容包括血常规，判断有无感染性并发症；肝功能，了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏的影响，定期监测血清蛋白水平，了解肝脏的蛋白合成情况；肾功能，了解营养支持对肾脏的影响；血糖和尿糖，观察营养支持对体内糖代谢的影响；血电解质，了解体内水、电解质平衡情况；血脂，了解体内血脂代谢情况；凝血功能，了解机体凝血功能等。血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、微量元素是代表营养状态的主要指标,每周至少监测1次,尤其注意前白蛋白的变化[38],每月至少测量1次体质量指数，评价营养支持效果。

5 总结

肺移植营养筛查、评估、支持和监测是一个不断循环的过程，通过营养筛查和评估判断出有营养风险或存在营养不良的患者，实施营养支持计划，动态营养监测，如有情况变化，再筛查、评定。肺移植前后的营养管理旨在维持或改善营养状况，以满足LTX的标准和优化LTX前后的生存率。肺移植的成功离不开多学科肺移植团队的协作，营养治疗贯穿于肺移植整个治疗及随访过程中，需专业的营养师和营养专科护士进行全程指导，在药源性肝肾损伤、胃肠功能减退和营养需求等因素之间，寻找动态平衡点。大量研究[39-41]证实，在营养支持的同时开展早期活动是安全可行且必须的。营养支持是进行体能锻炼的基础，合理的营养支持配合适当的运动能促进体内蛋白质的合成，增加肌肉含量，改善呼吸肌及免疫功能等。由此可见，多学科肺移植团队针对肺移植患者制定个体化的营养干预和早期活动方案至关重要。