一例分娩镇痛下急性子宫内翻失血性休克患者的产房急救与护理

刁小伟 龚相渝 郭赟卿

(重庆市江津区中心医院，重庆 江津 402260)

子宫内翻指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的一种分娩期少见但严重的并发症[1]，发生率约为0.0015%～0.005%[2],常发生在第3产程[3];急性子宫内翻是指发生在产后24 h内，子宫翻出后宫颈尚未缩紧，其发生率占子宫内翻的83.4%[4]，一旦发生急性子宫内翻应即刻进行手法复位或手术复位。若抢救不及时，产妇可因休克、出血、感染导致短时间内死亡。本院2020年2月19日在产房成功为1例接受分娩镇痛顺产后发生急性子宫内翻的产妇进行了手术复位，现报告如下。

1 病例介绍

患者女，29岁，因“停经40周2 d，要求入院待产”，于2020年2月17日入院。入院查体：生命体征平稳；专科检查：宫高34 cm，腹围102 cm，胎心率：150次/min，节律齐整，未触及宫缩，骨盆外测量无异常，宫口未开，宫颈质中，后位，宫颈容受80%，先露位置S-3位，无阴道流血流液，估计胎儿体质量3 600 g。辅助检查：2020年2月17日产科超声：头位，枕右后，双顶径约9.5 cm，头围约33.8 cm，腹围约35.4 cm，股骨长径约7.4 cm；胎心搏动好，心率约139次/min；羊水稍浑浊，左上4.3 cm，左下2.7 cm，右上4.0 cm，右下3.1 cm；胎盘成熟度Ⅱ级晚期。入院诊断：(1)妊娠40周2 d孕1产0头位待产。(2)妊娠期糖尿病，(3)妊娠合并乙型病毒性肝炎。患者入院后行OCT(-)，宫颈评分≥6分，2020年2月18日20∶00，孕妇及家属要求行分娩镇痛，宫口开3 cm入产房监护监测，在神经刺激仪联合超声引导下，行L2-3间隙椎管内穿刺置管，接硬膜外自控镇痛泵观察1 h，孕妇生命体征平稳，安静休息，镇痛VRS评分1分，活动不受影响，经缩宫素引产后宫缩逐渐加强。孕妇于2020年2月19日6∶20宫口开全，胎心正常，于9∶15在会阴保护下经阴道分娩壹活女婴，Apgar评分：10分-10分-10分，胎盘于9∶37自然剥离，胎盘完整，胎膜欠完整，行阴道检查，宫颈触及一球形包块，腹部未触及宫底，考虑急性子宫内翻；立即停缩宫素，面罩吸氧，建立三通道快速补液，行交叉合血，肌注杜冷丁，地西泮静脉推注。心电监护示：窦性心动过速，心率130次/min，血压111/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SaO2:99%。连续3次尝试经阴道还纳子宫，因子宫完全内翻，均还纳失败，10∶00决定在产房急诊行剖腹探查+子宫还纳术。10∶05麻醉科手术室人员到达产房，心电监护示：心率165次/min，血压73/45 mmHg，SaO2:98%，呼吸22次/min，阴道流血增加约1 200 mL，患者神志淡漠，皮肤苍白湿冷；手术巡回护士协助麻醉科医生行气管插管全麻，动静脉穿刺监测生命体征和中心静脉压，查动脉血气示，pH：7.313，HB：79g/L,HCT:24.7%,K+:3.3 mmol/L,Ca：0.99 mmol/L，GLU：12.3 mmol/L。于10∶18在全麻下行剖腹探查+子宫还纳复位+宫颈裂伤、会阴裂伤缝合+子宫背带缝合+子宫下段环形捆绑+T管引流术，术中加快补液扩容，补充电解质，使用甲氧明、输血等治疗，术中血压维持在90～110/60～75 mmHg，心率逐渐降至100次/min左右，子宫还纳复位后，使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩；11∶45手术结束，11∶50发现患者腹股沟区、腋窝区多发散在风团，此时距输注第2个单位同型悬浮红细胞约5 min，输入血量约5 mL，其余用药无特殊，考虑输血过敏反应，立即停止输血，更换输液管路，用生理盐水维持静脉通路，静推地塞米松、葡萄糖酸钙、小剂量肾上腺素对症处理。心电监护示：心率114次/min，血压112/65 mmHg，SaO2:100%，体温：36.5°C，尿色深黄色，患者风团逐渐消退；12∶10产妇恢复自主呼吸，拔除气管导管；复查动脉血气示，pH：7.39,HB：80 g/L,HCT:24.8%,K+:3.9 mmol/L,Ca：1.21 mmol/L，GLU：14.2 mmol/L。术中共输入晶体1 500 mL，胶体500 mL，总出血量约2 000 mL，尿量约100 mL，产妇清醒后送回重症病房。术中、术后共输入同型悬浮红细胞9 U，同型血浆4 U，术后予对症治疗，后因宫腔积液行宫腔引流术，腹部伤口愈合不良行Ⅱ期缝合。3月16日复查血常规正常，子宫收缩好，腹部伤口愈合好，已拆线，产后第26天病情平稳出院。产后40 d门诊复查行产后康复治疗。

2 护理

2.1制定产房急救手术预案

2.1.1保证产房急救手术物品完备率 产房内除备常规物品外，还应根据可能开展的手术，常规配备麻醉机、心电监护仪、手术电刀、输注泵各一台，设备归属科室定期进行维护和检测，产科配备抢救插管箱、药品急救箱，定期进行检查和更换，手术需要的无菌腹包、器械包、手术衣包以及一次性无菌物品等由手术室清点和准备，消毒灭菌及效期管理由产房进行，做到手术物品完备率100%，保证产房随时可立即开展急救手术。

2.1.2产房急救手术预案 (1)建立产科、麻醉科、手术室、儿科、新生儿室等多学科产房手术应急小组，由医务部统一组织和召集。(2)应急小组成员相对固定，定期对成员进行模拟急救演练培训，并扩大科室人员覆盖面，保证每个班上均能启动应急预案。(3)建立院内通知群，保证各科室各成员均能及时得到消息，同时启动各科的准备工作。

2.1.35 min快速反应 由医院组织、建立院内产妇急救手术绿色通道，从决定在产房急诊手术到开始手术需在5 min内完成，以缩短手术等待时间；通过制定科学的应急预案，提高有关医务人员的急救意识、急救能力、全员配合能力,从而降低产妇及胎儿的危险性[5]。同时，在产房中紧急实施全身麻醉手术后可大大减少术中出血量、手术以及麻醉时间[6]，为产妇提供了宝贵抢救时间。

2.1.4护理人员无缝衔接与分工合作 产房急救手术需要多学科医务人员的相互协作，特别是助产士与手术室护士之间，既要完成患者管理的无缝衔接，更要做好手术的相互配合，做好主次角色的转换；术前患者的抢救工作主要由助产士承担，手术室护士辅助抢救和做好手术准备工作，手术开始后，手术室护士成为患者抢救治疗的主要实施者，配合手术抢救和执行抢救口头医嘱，助产士承担辅助工作，做好医嘱的审核执行、交叉合血取血、完善抢救记录以及供给手术所需的抢救物品等外联工作，助产士与手术室护士需分工协作、默契配合。

2.2失血性休克 失血性休克与产妇子宫内翻至大量出血有关。术前患者神志淡漠，皮肤苍白湿冷，阴道流血约1 200 mL，心率165次/min，血压73/45mmHg，HB：79g/L，HCT:24.7%。护理措施：针对失血性休克采取面罩吸氧，建立三通道快速补液，行交叉合血，输入同型悬浮红细胞、血浆补充血容量及凝血因子，紧急开腹行子宫还纳复位止血术，子宫还纳复位后，欣母沛联合缩宫素使用促进子宫收缩[7]。

2.3过敏性输血反应 过敏性输血反应与术中输入同型悬浮红细胞有关，患者腹股沟区、腋窝区多发散在风团。护理措施：立即停止输注致过敏的血液，更换输血管路，用生理盐水维持静脉通路，静推地塞米松、葡萄糖酸钙、小剂量肾上腺素对症处理，密切观察局部皮肤情况。

2.4潜在并发症：切口感染 切口感染与子宫还纳复位手术有关，在产房行腹部会阴部联合手术，术后伤口愈合不良，进行Ⅱ期缝合。护理措施：严格执行手术消毒措施，正确的手术切口消毒范围，术前预防性的抗感染治疗[8]，术中严格遵守无菌技术原则，会阴部与腹部手术器械严格区分，术后定期进行切口换药，注意补充高热量、高蛋白食物,确保机体营养均衡,增强产妇体质，病情允许早期离床活动。

2.5心理护理 急性子宫内翻产妇往往存在严重的恐惧、焦虑心理，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，由鼓励产妇分娩过渡到建立手术信心，术前为产妇及家属讲解此病发生的原因及子宫还纳的必要性，疾病处理措施及抢救团队的技术能力，麻醉方式和手术方式等相关知识，树立康复信心，取得产妇及其家属的配合，使患者感到安全、信任，在良好的心理状态下接受手术[9]。术后及时拔除气管插管稳定情绪，减少对产妇的不良刺激，并积极预防严重出血并发症的发生[10]；术后教患者放松，鼓励其表达内心的感受，有针对性做好心理疏导，防止产后抑郁的发生。

3 讨论

3.1分娩镇痛下子宫内翻的快速识别及处理 产后急性子宫内翻处理的关键在于快速识别并进行全身综合治疗，典型临床表现有：突发下腹剧痛、产后出血与失血量不相符的休克，发生的先决条件是宫壁松弛和宫颈管扩张。除先天子宫发育不良外，可能的诱因还包括巨大儿、双胎妊娠、羊水过多、黏膜下肌瘤、产程延长、宫底部胎盘、胎盘粘连或植入、脐带过短等[11]。本文中的案例无以上相关因素，但可以明确子宫内翻发生在第3产程，产妇在分娩过程中采用硬膜外分娩镇痛治疗，有研究表明[12]，硬膜外分娩镇痛可引起子宫收缩力的一过性下降。分娩镇痛下，子宫在胎儿下降娩出过程中，可能存在子宫松软收缩乏力，以及助产者提前按压宫底和脐带牵拉胎盘而造成子宫内翻。分娩镇痛的患者产后无疼痛自觉症状，只可通过产后阴道检查，结合症状、体征及超声检查考虑子宫内翻，并快速尝试进行手法复位。立即选择较粗的血管开放其静脉三通路，快速补液补充循环血容量；停止缩宫素静滴，有利于子宫复位；持续心电监护、面罩吸氧，观察产妇意识、阴道流血情况；保留导尿管，持续观察尿量及颜色，急查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能并做好交叉配血实验等，做好手术准备。

3.2产房急救手术预案的制定与快速反应的重要性 随着国家“二孩政策”的开放,临床上高危孕产妇显著增多,同时在国家层面提倡和推动分娩镇痛的实施，对医护人员的急救意识及急救应急能力提出了新的考验[13]。在分娩过程中如出现子宫破裂、羊水栓塞、脐带脱垂、镇痛分娩失败等情况,为挽救产妇及新生儿的生命需即刻行剖宫产手术。产房是产妇自然分娩的场所,产妇紧急手术需快速评估和麻醉,传统手术为保证产妇安全一般将其转移到手术室进行,但转运过程中会丢失宝贵抢救时间,对于危急产妇患者非常不利[14]，如在产房实施急救手术将增加挽救产妇和胎儿生存的概率，故制定科学的产房急救手术预案相当重要。

3.3不足之处 失血性休克患者随着血液的大量丢失，以及大量液体补充入循环血容量造成人体血液的“冷稀释”，失血性休克早期极易出现低体温[15]。本次患者的抢救治疗及手术过程中，均遮盖保暖非手术部位，减少由于空气对流引起的热量散失，腹腔冲洗采用42 ℃的生理盐水,以减少热量散失[16]。但未能采用中心温度监测探头，进行持续的人体核心温度监测，不能直观地了解患者体温变化情况，从而准确的采取护理措施。

综上所述，通过回顾分析本例急性子宫内翻发生相关因素，较大可能是初产妇自身子宫松软收缩乏力，加之胎盘未完全剥离前助产者即按压宫底和牵拉脐带，两者合力导致子宫内翻。在产房紧急实施急救手术，节约宝贵的抢救时间；多学科医务人员的相互协作、娴熟的专业技术和手术护理配合是提高产房手术抢救成功率、改善产妇术后康复和生活质量的有力保障。