急救转运早产儿黄金小时体温管理研究进展

程莉萍 王自珍 李磊 杨梅

(解放军总医院第七医学中心，北京 100191)

我国每年有1 300余万活产新生儿，其中早产儿占7.8%～8.1%，且呈上升趋势，由于早产儿各生理机能发育不完善，往往需转运至NICU进行进一步的救护。早产儿出生后从产房延续到入住NICU的过程,包括分娩室、转运中和入住NICU后3个阶段被广义的定义为早产儿“黄金小时”。早产儿这个时期不仅会经历从宫内到宫外环境的巨大改变，还可能会经历气管插管、急救复苏、静脉通路建立，急救转运、脐血管置管等操作，在这些操作过程中，如体温管理不到位，极易导致低体温。早产儿低体温大大增加了其缺氧、酸中毒、低血糖、凝血功能障碍、慢性肺部疾病、脑室内出血和脓毒血症甚至死亡的风险[1]。而“黄金小时”是降低早产儿低体温发生极为关键的时段。因此，积极科学地探讨急救转运早产儿“黄金小时”体温管理方法，对维持早产儿体温稳定、提高其救治率至关重要。笔者就急救转运早产儿黄金小时体温管理研究进行综述，为临床对早产儿体温管理提供依据。

1 早产儿低体温发生现状及危害

新生儿体核温度36～36.4 ℃为轻度低体温；32～35.9 ℃为中度低体温；<32 ℃为重度低体温[1]。越来越多的临床研究发现早产儿出生后在产房到达NICU时普遍存在低体温[2-5]。国外Lyu等[2]报道加拿大极低出生体质量儿入院低体温发生率为2%，Mank等[3]报道<32周早产儿入院时低体温发生率为30%，国内袁瑞琴等[4]报道245例极低/超低出生体质量儿入院低体温发生率为86.1%，山东省多中心NICU研究协作组对山东省24家三甲医院NICU进行调查发现1 440例胎龄<34周，体质量<1 500 g的早产儿中，入院低体温发生率高达89.3%[5]。这也表明不同国家、不同地区由于医疗技术、设备等差异较大，早产儿低体温发生情况不一。早产儿低体温大大增加了其并发症的发生以及死亡的风险。有研究[6]显示，低体温早产儿的死亡率是正常体温早产儿死亡率的30倍。余章斌等[7]对15项研究中的47 113例早产儿入院体温进行Meta分析，结果显示，入院低体温增加早产儿病死率,并且体温越低,死亡风险越高；入院体温<36 ℃可增加重度早产儿视网膜病,坏死性小肠结肠炎、败血症、脑室周围白质软化症+脑室内出血等的发病率。

2 早产儿低体温发生的相关因素

2.1生理因素 早产儿体温调节中枢发育不完善,不能及时、更好的对体温做出调节[8]，另一方面新生儿体表面积大、皮下脂肪薄、棕色脂肪少、肌肉不发达、活动力小、产热能力差，易受外界环境影响而出现低体温，早产儿甚是。其次，早产儿能源物质储备少、吸吮吞咽能力差、摄食少，导致能量物质补充不足,在寒冷应激状态下容易消耗能源物质而出现低体温[9]。

2.2环境因素 环境温度低是造成早产儿低体温的重要因素，早产儿出生后，从温暖、潮湿的子宫环境瞬间进入到寒冷、干燥的外界环境，热量迅速向周围传导而大量丢失。有研究[10]表明，当产房温度在22～24 ℃时，新生儿核心体温下降速度为0.3 ℃/min，30 min下降2～3 ℃，早产儿体温下降更快。

2.3救治因素 由于早产儿各生理机能发育不完善，很可能会经历急救复苏、气管插管、血管通路建立、急救转运、脐血管置管等操作，这些操作大大增加了早产儿低体温的发生。

3 早产儿体温管理干预

3.1分娩环节体温管理干预

3.1.1产妇体温管理 胎儿在子宫内的体温会随产妇的体温变化而变化，当剖宫产妇术中体温管理不到位时，其体温会下降约0.5 ℃，导致胎儿的体温也随之下降[11]。一项前瞻性研究[12]显示：有30%的产妇分娩前体温低于36 ℃，而这些产妇分娩的新生儿中有51%会发生低体温[13]。因此，术中可对剖宫产妇使用可移动式取暖器、手术薄膜[14]、液体加温输入[15]等方法以降低因产妇低体温而导致的新生儿低体温，同时还应加强监测产妇术中体温的变化。

3.1.2分娩室环境温度 分娩室的温度对早产儿体温维持极为关键。Jia等[16]研究表明，当产房温度从22.5 ℃提升到25.1 ℃时，小于32周的早产儿平均低体温发生率从68.8%降至34.9%。WHO推荐VLBWI产房的温度应保持在27 ℃，湿度为50%[17]。也有学者建议分娩29～32周早产儿的分娩室温度应控制在22.2～23.9 ℃；分娩<29周早产儿的室温应控制在25.6～26.7 ℃ ；同时维持室内湿度≥50%[18]。但临床实践却证实，当产房温度>25 ℃时，常使医务人员感觉过热，导致很多医院分娩室不能达到所建议的室温。因此，目前多采用环境温度结合局部保暖的方式。

3.1.3提供热聚集保暖区域 辐射台的使用及物品的预热可为早产儿建立热量聚集。辐射台头顶远红外装置发出的热量聚集在放置新生儿的区域，达到给新生儿保暖的目的[19]。早产儿出生后在分娩室需要复苏抢救与其它处置时，应立即被置于预热的辐射台上进行，减少体温丢失。但新生儿在辐射台上的不显性失水量比在暖箱中多50%[20]，因此，当病情允许时应立即转入暖箱中，同时将接触患儿的所有相关用品，如包被、纸尿裤、湿纸巾、血压袖带、听诊头等放入预热的辐射台预热备用。

3.1.4早期母婴皮肤接触 母婴早期的皮肤接触，一方面，可刺激产妇的迷走神经而促进乳汁分泌，提升乳房皮肤温度；另一方面，可激活新生儿的感觉神经，使其皮肤血管扩张，带来温暖[21]。世界卫生组织推荐[22]母婴皮肤接触不限出生胎龄、出生体质量，且有报道显示,对于早产儿,母婴皮肤接触同样益处多多,甚至比之足月儿更重要,因为皮肤接触可以促进早产儿各器官成熟、减轻疼痛感[23]。《新生儿早期保健口袋指南》提出[24],若不需进行抢救和复苏,在新生儿娩出后让新生儿在母亲裸露地胸部或腹部进行皮肤接触,结束后再进行其他常规护理操作。新生儿早期基本保健技术的临床实施建议[25]提出保持不间断的皮肤接触至少90 min,在此期间应严密观察新生儿的生命体征及觅乳征象。

3.1.5胎脂保暖 早产儿出生后皮肤表面有一层胎脂，过去认为，胎脂只有防止胎儿皮肤被羊水浸渍和分娩时起润滑的作用，故出生后立即予石蜡油擦去。现观点表明，胎脂还具有防止新生儿出生后体温散失的作用。冯彦等[26]研究表明,早产儿出生后仅擦干羊水及血迹，而保留胎脂至自行吸收可有效减少早产儿散热，利于体温迅速回升，降低早产儿低体温的发生风险。

3.1.6聚乙烯薄膜包裹 食品级聚乙烯薄膜可以耐热120 ℃，耐冷-60 ℃的温度，用薄膜包裹早产儿能为其身体提供一个微环境，减少水分丢失,从而降低低体温的发生率。但针对薄膜使用范围，各国推荐指南不一致，国际复苏联络委员会推荐<28周的早产儿使用，我国新生儿复苏指南推荐<32周的早产儿使用。在临床研究结论也不一致，分别有学者指出薄膜包裹能降低胎龄<29周[27]或胎龄<34周[28]早产儿或足月儿[29]低体温的发生率。邢丽云等[30]对薄膜包裹预防新生儿低体温有效性及安全性进行系统评价，结果显示，塑料薄膜包裹能降低早产儿进入NICU时低体温的发生率，但有引起发热的风险，不过在移除塑料薄膜包裹后体温均很快恢复正常，因此在使用塑料薄膜包裹时要实时监测体温，避免引起发热。另外，包裹前还需对早产儿全身皮肤进行评估，若有破溃等异常则禁止包裹。目前针对聚乙烯薄膜怎样包裹，包裹多长时间应摘除标准未明确。

3.1.7头部保暖 新生儿头部表面积约占全身体表面积的20.8%，有50%以上的热量是通过头部散热而丢失的，早产儿所占比例更大。Trevisanuto等[31]研究显示，头部遮盖与不遮盖的低体温发生率分别为43%和90%，另有研究[32]显示，给早产儿头部戴羊毛帽或帽子内衬聚乙烯薄膜可减少63%～72%的热量丢失。因此，头部保暖应作为早产儿的重要保暖措施。

3.2转运环节体温管理干预

3.2.1保驾式转运 保驾式转运是指新生儿科医护人员在新生儿出生前就进入分娩室，确保新生儿一出生就得到专业的救护[33]。相比产科医护人员而言，新生儿科医护人员对早产儿的体温管理更加重视和专业，保驾式转运能使早产儿娩出后第一时间就得到全面有效的体温管理干预，且大大缩短了早产儿在分娩室暴露及等待转运的时间，从而降低了早产儿低体温的发生率。

3.2.2转运保暖设备 早产儿无论是从分娩室转至NICU的院内转运，还是从基层医院转至上级医院的院际转运，均提倡使用专用转运暖箱，并根据早产儿胎龄、体质量设置相应的温湿度。但由于转运暖箱体积大、价格贵，尤其是院际转运还需配合转运救护车，绝大部分医院未能配备，因此许多NICU团队自行研发早产儿转运保暖设备，例如贾玉双[34]研发的低压电子温控碳纤维保暖被，郭永丽[35]自制的发热转运包，还有研制的活性化学物质床垫等，自行研发的这些保暖设备在一定程度上弥补了新生儿转运暖箱的空缺，也取得一定的效果。

3.2.3延用分娩室保暖措施 在条件允许的情况下，转运过程中应将产房保暖措施延用至转运中(如薄膜包裹[36]、头部保暖、接触物品预热等)，直至早产儿被安全转运至NICU。

3.3入NICU后环节体温管理干预

3.3.1现代保暖培育箱 随着医疗设备不断发展,新生儿保暖培育箱也在不断更新进步，如集培育箱与辐射台二合一功能的新型多功能培育箱，可以在新生儿抢救复苏、深静脉插管等需要暴露的操作时启用辐射台模式，而无需将患儿移出暖箱；双壁暖箱可以产生更稳定的箱温，减少患儿热量散失和不显性水分丢失；含风帘模式暖箱，打开处置窗时，暖箱会自动启动智能温控系统，形成“风帘”从而隔开箱体内外温度，最大程度地减少了治疗护理中的温度下降；含称重功能暖箱，无需将患儿移出暖箱即可完成每日的称重；控制暖箱，只需设置患儿中性体温，暖箱即可自动调节箱温，这些现代新型的多功能培育箱很大程度上为早产儿体温管理带来诸多保障。

3.3.2重视暖箱湿化 一项研究[37]指出，小于25周的早产儿通过水分丢失的热量是足月新生儿的15倍，证明可以通过增加周围环境的湿度来减少早产儿因蒸发导致的热量丢失，因此在重视暖箱温度调节的同时还应重视暖箱湿度的调节，若暖箱无湿化调节功能或湿化达不到所需要求，可以将雾化器放入暖箱内以提高暖箱湿度。

3.3.3鸟巢式保暖 鸟巢护理有利于早产儿热量聚集在小范围内而不易散发；可有效限制早产儿的活动范围，减少因过度活动导致的热量消耗；可有效减少因暖箱门开启时的空气对流导致的箱温波动，从而给早产儿提供舒适、稳定的环境温度。

3.3.4温湿化气道吸入气体 当上呼吸道受到冷刺激时可降低中性体温,而对吸入的氧气进行加温湿化可减少因蒸发导致的热量散失。魏春兰等[38]的对照研究结果显示VLBW吸入36.5～37.3 ℃气体相比于吸入34.5～35 ℃及38.5～39 ℃气体，可使其核心体温维持在中性温度，同时降低耗氧量、减少蒸发散热，降低新陈代谢，减少并发症。Te Pas[39]等研究发现，对接受辅助通气的早产儿(胎龄<32周)，加热湿化气体能显著改善早产儿到达NICU时的初次体温。目前，临床对辅助通气吸入的气体进行加温湿化已达成共识，但吸入气体具体的温湿度范围尚未界定。

3.3.5加温输液 有研究[40]发现，经脐血管输入未加热的液体时，婴儿腹部温度会明显下降，加温输液可减少低温液体给早产儿带来的热能消耗,可改善血液循环,预防低体温的发生。彭桂芝等[41]在一项研究中使用输液加温器将冷液体持续加温至36～37 ℃，结果显示，加温输液的早产儿体温上升到36 ℃的时间大大短于未加热输液组。江敏等[42]在研究中将液体用恒温仪加温到32～35 ℃后再输入也可以起到降低早产儿低体温发生率。另有研究证实，加温输液不会使包装袋和液体成分发生改变[43]。因此，在短时间内给早产儿输注大量液体时，如纠酸扩容，建议对输注液体进行加温后再输注或持续加温输注。笔者认为，对于慢速持续泵入的液体可以将患者端输液管尽可能多的放入暖箱内，利用暖箱温度对输液管中的液体进行加温。

综上所述，随着新生儿重症监护和转运系统的建立，早产儿存活率得到了明显的提高，但其低体温发生率却仍居高不下。低体温发生率与体温管理干预项目数呈负相关,提示加大体温管理干预措施，能大大降低早产儿低体温的发生率。早产儿黄金小时的体温干预能最大程度地改变其短期结局如低体温、 低血糖、 低氧血症，以及改善其远期结局如颅内出血、慢性肺疾病以及视网膜病变的发生。因此，重视早产儿低体温的危害,采取规范有效的干预措施尤为关键。