重症劳力性热射病患者临床护理的研究进展

徐向迎 宗晶 林晓静

(解放军第960医院护理部，山东 济南 250031)

劳力性热射病属于重症中暑疾病，是一种发生在高温、高湿环境下的急性致命性疾病，严重威胁患者的生命健康。现阶段临床认为该病的作用机制主要是由于高温、高湿导致患者体温调节功能发生障碍，水、电解质大量丢失，人体汗腺功能衰竭，进而引发急性肝衰竭(Acute liver failure，ALF)、急性肾功能衰竭(Acute renal fail-ure，ARF)及消化道出血(Aalimentary tract hemorrhage)等相关严重影响患者生命安全的症候群[1]。据报道[2]，现阶段在我国该疾病的死亡率高达70%。现阶段临床针对重症劳力性热射病的主要护理手段为物理降温、药物降温、机械辅助通气等，对休克症状患者进行液体复苏，必要时使用连续血液净化治疗(Continuous blood purification，CBP)调节患者水、电解质平衡预防横纹肌溶解，严格预防弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagula-tion，DIC)发生等[3]。国内外学者通过各种实验，对热射病的发病机制及护理方法做出研究，本文对近年来重症劳力性热射病临床治疗及护理的研究进展进行综述，希望能够为致力于突破该病的研究者和医务人员提供参考。

1 重症劳力性热射病简介

《热射病防治技术手册》[4]将中暑明确的分为3个不同等级，先兆中暑、轻度中暑和重症中暑，热痉挛、热衰竭及热射病就属于重症中暑，其中热射病是最严重，且死亡率较高的一种疾病。热射病发病后可累及机体多个器官，严重影响身体各系统的正常运行，对机体损害极为广泛。临床上较为常见的劳力性热射病是热射病的一种，主要因高湿高热环境下剧烈运动产热过多导致的，如不能及时得到妥善救治，病情进展迅速，将严重威胁患者生命安全[5]。靳婷婷等[6]指出，常被重症劳力性热射病影响发生障碍的器官主要有：颅脑、肝、胃肠、肾、心脏、肌肉等，常伴随多种潜在并发症，如：休克、肝功能异常、电解质平衡紊乱、消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、酸中毒、横纹肌溶解症等。

2 重症劳力性热射病临床护理现状

王明等[7]学者通过研究指出，劳力性热射病临床主要表现有以下3点：(1)患者直肠内温度高于40 ℃。(2)皮肤外表呈干红或苍白状，无流汗现象。(3)并发中枢神经系统损伤典型三联征：抽搐发作、意识障碍或强直发作。因劳力性热射病累及呼吸系统导致呼吸抑制，患者呈现潮式呼吸、严重缺氧、紫绀等症状；累及消化系统并发肝功能衰竭、消化道出血等[8]。因现阶段对劳力性热射病作用机制及导致并发症的作用机理尚不明确，所以临床上对重症劳力性热射病的护理主要以缓解、改善患者症状，防止并发症为主。

2.1快速降低体温是患者救治的重点 何秀[9]指出，让患者快速脱离高温的外部环境，同时缓解患者高温的体内环境是劳力性热射病早期救治的关键。医护人员应先对患者体表进行物理降温处理，如：将冰袋放置于患者腋窝、两侧颈动脉、腹股沟大动脉等处；使用冰毯机为没有休克的患者实施物理降温；脑部降温临床常用手段为佩戴冰帽。张敬芝等[10]学者指出，必要时可以通过给患者静脉注射4℃晶体液实施药物降温，连续血液净化治疗对患者也可以起到较好的降温作用。对胃、肠等消化道出血的患者可以实施4℃冰盐水洗胃或灌肠，可以在降温的同时起到有效的止血作用。如能在30 min内将患者的核心温度降到38.0 ℃以下，可以有效缓解劳力性热射病对患者全身器官损伤，同时也可以有效降低患者肝功能障碍的发生，最佳降温速度为0.2 ℃/min。刘秀珍等[11]在报告中指出，为患者实施冷却治疗时应密切关注患者体温和皮肤末梢的变化，避免冻伤发生。郭佳等[12]通过对热射病的观察研究得出，过高的体温将累及患者中枢神经系统，导致患者并发谵妄、抽搐、躁动不安等症状，此时需对患者使用冬眠合剂药物，这类药物可以抑制患者下丘脑体温调节中枢，从而对人体体温调节系统进行人为干预，辅助患者快速降温，可有效阻止患者交感神经-副交感神经异常兴奋，缓解患者肝脏、肠胃等消化系统出现衰竭、呕吐、出血等异常反应。

2.2对重症劳力性热射病患者呼吸衰竭的护理 所有劳力性热射病患者均予吸氧，保证患者气道通畅。针对呼吸衰竭的重症患者可以实施辅助呼吸护理，主要有机械通气护理和人工气道护理2种方式[13]。

2.2.1机械通气的护理 患者的血氧饱和度、呼吸频率及血压是其进行机械通气治疗时，最关键的指标，护理人员需密切关注，必要时可为患者实施血流动力学监测或有创血压监测。护理人员需做到，监测并及时处理患者双侧肺部呼吸音的异常变化，定期记录呼吸机的重点数据，及时处理呼吸机报警信息等，以便准确掌握患者呼吸功能变化，为其调整适宜的吸氧浓度等。机器通气患者在撤离呼吸机恢复自主呼吸前，应为患者实施小剂量的激素静脉注射，并对气管导管及气囊上滞留的分泌物进行充分吸引，拔管后对患者实施雾化治疗，鼓励患者自主进行咳嗽、咳痰等操作，同时对患者呼吸功能的锻炼进行相应指导[14]。

2.2.2人工气道的护理 保证气道畅通，预防肺部感染是采用人工气道护理时工作的重点。为患者设置适宜的气道湿化参数，可有效防止患者出现不良的预后反应，如气管内黏膜纤毛功能障碍、底层结缔组织异常性结构变化等[15]。医护人员为患者实施吸痰等操作时应严格执行无菌操作原则，操作时应注意观察痰液的色、量、质的变化，按照主治医师的要求留样培养。通过辅助呼吸护理可有效改善重症劳力性热射病患者，因呼吸功能障碍导致的血氧含量下降，并发多脏器功能障碍现象，如肝功能衰竭等。

2.3劳力性热射病患者实施连续血液净化治疗时的护理 朱艳玲等[16]在对军事训练致热射病患者急救护理体会报告中指出，对患者实施连续血液净化治疗时应对患者血压、血氧饱和度等重要生命指征进行连续监控。不同患者、不同时期的超滤量调整及置换液配方比例调整，需要通过对其进行血气分析及血液生化监测来确定。同时实施引血治疗前，应详细检查各夹子的开关情况，保证患者进行血液净化治疗时，整体血液及液体流动速度正常。为避免凝血现象的发生，可以采用前稀释置换液来降低血液粘滞度，在治疗中医护人员需随时观察并记录患者血液重要参数，如：动静脉压、跨膜压、滤压降等。还应及时关注血滤器中空纤维的颜色变化情况，当血滤器中空纤维颜色变深，且患者静脉血压超过100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、跨膜压逐渐上升超过200 mmHg时，应观察血滤器判断是否出现堵塞，是否需要更换管路或滤器[17]。

2.4劳力性热射病患者的液体补充和心理护理 孔超萍等[18]指出，对因该病导致低血压的患者，应该立刻使用盐酸多巴胺等血管活性药物，来保证患行血压逐渐恢复正常。而因该病导致休克的患者，为保证患者液体的及时补充及药物快速到达有效作用部位，应为其建立2条以上静脉通路，必要时可以采用深静脉置管的方式处理。为预防患者发生心力衰竭，医护人员应对患者心脏功能进行密切关注。观察患者尿量，调节输液量、药物种类及补液速度，针对胃肠等消化系统出现障碍的患者应注意能量的补充。汤前军等[19]研究发现，护理人员在关注患者身体健康变化的同时，还应及时关注患者心理情绪的变化。大多数患者及家属对该病都不了解，加之该病发展迅速、病情危重，患者常因呼吸辅助护理而没有办法正常说话表达诉求，为了防止患者出现焦虑等负面情绪，医护人员及患者家属应对患者重点关注，并对其进行心理疏导，使患者更加配合治疗及护理工作，对疾病的治愈充满信心。

2.5针对重症劳力性热射病患者肝、肠等重点器官的护理 肝脏损伤是重症劳力性热射病常见的并发症，也是导致患者死亡的直接原因之一[20]。现阶段对该病引发的肝功能障碍患者护理，主要以使用传统保肝药物为主，对高胆红素血症必要时可行血浆置换或吸附治疗[21]。通过动物模型研究发现，高迁移率族蛋白、谷丙转氨酶的血清含量与该病引发的肝功能障碍程度成正相关，通过用高迁移率族蛋白抗体进行预处理可有效降低血清中谷丙转氨酶和天冬氨酸氨基转移酶含量，降低肝脏组织病理性损伤，使系统性炎症反应得到有效改善，这或将为临床上重症劳力性热射病并发肝功能障碍患者提供新的护理方向[22]。

重症劳力性热射病高热期因肠道通透性改变而导致肠道屏障功能紊乱现象，影响体内水分的平衡[23]。现阶段该并发症的护理因对发病机制尚不完全明确，以辨证护理为主。如：患者出现恶心、呕吐症状时，改变患者体位，预防因误吸导致的吸入性肺炎；对出现消化道出血的患者，实施药物抗凝止血的治疗，预防弥散性血管内凝血的发生[24]。最新动物模型研究发现，肠原性内毒素和致病性细菌是劳力性热射病发病和导致死亡的重要因素。并且发现小肠中肠果糖-1,6-二磷酸酯酸(FBP)表达下调与小肠的病理性改变程度关系密切，FBP或将成为重症劳力性热射病引发肠道损伤的潜在信号，为临床上因该病引发肠道屏障功能紊乱现象提供新的护理依据[25]。

3 总结与展望

3.1快速降温是关键 经临床统计发现由劳力性热射病早期引发的并发症主要是脑衰竭、脑水肿、循环系统衰竭和弥散性血管内凝血，后期多为多器官功能障碍综合征[26]。因此，现阶段重症劳力性热射病临床护理主要集中在早期诊断后迅速降温与各器官功能支持治疗2个方向[27]。所以在30 min内将患者的体温降低到38 ℃以下，对患者后期康复是至关重要的，“黄金半小时”是重症劳力性热射病临床护理中的重要指标。针对该病患者的临床护理要遵循禁止手术，早降温、早血液净化、早镇静、早插管等策略[28]。

3.2加强弥散性血管内凝血的识别与治疗 在重症劳力性热射病早期的临床护理中，弥散性血管内凝血症状的识别、诊断及治疗是需要密切关注的[29]。并发弥散性血管内凝血的患者将增加休克、低血压、胃肠道出血等临床症状的发生率，为了阻止病程发展，预防多器官功能障碍综合症的发生，应对患者实施抢救，改善其酸碱平衡、电解质紊乱等症状，同时实施呼吸辅助护理，避免肝脏等重要器官发生继发性损伤[30]。

3.3加强健康宣教 在临床护理工作中还应加强对劳力性热射病防控的宣传，对容易发生该病的高温作业人员、运动员及军人等应进行健康科普教育，同时加强运动前对潜在相关疾病的筛查，进行耐热测试，尤其是针对体质指数BMI>25 kg/cm2的超重者，进行高温下活动时应密切监测发生该病的迹象。运动后应及时补充身体水分，必要时摄入含钠的饮料或零食，以刺激机体保留体液，避免低钠血症的发生[31]。

探讨劳力性热射病救治措施及护理手段，对于降低该病病死率及改善愈后不良反应起到重要促进作用。如何通过有效的护理手段减轻重症劳力性热射病对各系统和器官的损伤，提高救治成功率是现阶段研究的重点。该病对患者肝脏的影响是导致其高死亡率的原因之一，同时该病对患者胃肠等消化系统的影响也是影响患者愈后的关键，所以如何通过有效的临床护理手段改善这些问题，是医学界的研究重点。