科级质量管理七步流程的效果评价

李春柳 张秀果 李书强 解明芳 于静静

(1.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051； 2.河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011)

护理质量控制是护理质量不断持续改进的有效方法[1]，一直被护理管理者视为核心工作[2]。护士是护理质量的直接责任者，护理质量是衡量一个医院服务质量的一项重要指标[3]。目前，科级质量管理工作中质控员缺少科学规范的工作流程，随意性大，依靠质控员个人能力开展工作，重检查轻改善、不规范使用质量管理工具、不能抓准主要问题去改善而浪费精力和制定措施的可行性不强等问题困扰科级质控工作。高效的科级质量管理工作是管理者一直探讨和要解决的问题。李玉佳等[4]利用“结构-过程-结果”三维模式改善科级质量管理；井永敏等[5]提出组合式一级质控管理模式，强化了科级质量管理的力度和作用；胡敏等[6]建立科级护理质量管理体系中对质量管理的方法和内容做了阐述；尹绍尤等[7]对科级质量管理的模式做了探讨；王一琳等[8]、刘春香等[9]从不同角度探讨质量管理目标、过程和督导评价的有效实施方法，促进护理质量持续改善。但关于科级质量管理工作标准化实施流程的研究很少，我院2017年制定了科级质量管理七步流程，经2年多运行，在规范科级质量管理和完善质量持续改进中发挥了重要作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年10月-2019年9月归属我院护理部管理且具有完善的质量监控小组的本部院区的47个护理单元的1 113名护士为研究对象，其中骨科东楼和住院部东楼的20个单元的498名护士为对照组，骨科西楼和住院部西楼27个单元的615名护士为观察组。两组的质量标准和质控频次相同，两组护士的年龄、职称、学历和工作年限等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1对照组 科室按日常的质量管理开展工作，即科级质控小组按质量标准现场检查，对检查发现的所有缺陷项逐一讨论制定改进措施，个别问题实施追踪，月底召开质量管理会，各质量管理小组汇报本组检查情况及改进措施，进行下一轮质控工作。留存资料为原始查检表和填写“护理质量管理手册”，手册内容包括每月检查项目、人员、存在问题和改进措施。

表1 两组护士一般资料比较 n

1.2.2观察组 科室采用质量管理七步流程：(1)确认和细化质量标准：确认标准为医院当年下发的最新版本；并针对专科情况，进行标准的细化。(2)明确质控路径：运用5W1H设置质量控制路径，即查什么(What)、什么时间查(When)、什么人负责(Who)、什么方式和地方查(Where)、为什么这样查(Why)、如何查(How)；查几个患者、几个护士、哪些患者、哪些床位、哪些病历等；是否覆盖各责任组、是否能代表本病区的护理质量；检查人员统一培训标准、统一现场评判标准。(3)组织现场质控：按路径组织检查，做好记录。尤其是缺陷项原因的现场记录，以备质控结果处理。(4)进行质量数据处理：统计缺陷项数量和计算本次项目监控合格率，监测值与目标值对照，若高于标准值则处理个别突出或重要问题；若低于标准值且不合格项目数量排序突出，则直接做为改善重点；如果不合格项目数量不明显，则遵循柏拉图的20/80法则找出改善重点。(5)进入质量分析：针对重点改善问题，利用鱼骨图理念进行原因分析，针对问题的根本原因，利用5W1H六何分析法评判改善措施可行性，不得出现“加强、提高、反复”等措施；每个质量管理小组于检查后3日内向护士长汇报拟行措施并实施，同时完成质量管理系统提交工作；需修订管理规范的提交质量管理例会决定。(6)召开科室质量管理例会：按规范流程讨论内容，包括准备好讨论重点问题、改进措施，决定是否需质量标准化，即修改制度或流程；整理当月质量管理资料包括：检查记录(科室+护理部)、质量缺陷项统计、质量讨论记录及PDCA改善报告单。(7)质量追踪：追踪改进措施的落实情况。每个质控小组质控频次不超过3个月，期间每2周进行1次日常质控，对日常执行和改进措施落实情况进行追踪，并在PDCA报告单记录追踪结果。科级质量管理七步流程，见图1。

图1 科级质量管理七步流程图

1.3评价指标

1.3.1质量改进相关指标 (1)质量改善重点精准率=(抽查符合20/80法则的改善重点数量/抽查改善重点总数量)×100%。改进措施可行性符合率=(抽查符合5W1H的改进措施数量/抽查改进措施的总数量)×100%。以上2项指标均由护理部组织院级质控员从质量管理系统中抽取科级提交的PDCA改善报告获得。(2)改进措施落实率=(抽查追踪的改进措施数量/抽查改进措施总数量)×100%，是由院级质控员现场抽查科级改进措施落实情况中获取。

1.3.2质控流程满意率 满意率=(调查问卷满意的人数/调查的总人数)×100%。满意度调查表根据我院科级质控工作特点自行设计，内容涉及护士对质控流程的认可度、流程是否利于落实标准、根据流程确定的改善问题是否准确、根据流程确定的改进措施是否可行、流程对临床科室是否有指导性，共5个条目的满意度，采用Likert 5级评分法，最高为10分，满分100分，最差为0分，97分及以上为满意。调查表整体得分越高，表示护士越满意。问卷Cronbach′s α系数为0.82，量表总的重测信度为0.80；效度测定采用内容效度：各条目的内容效度指数(Item-CVI，I-CVI)为0.80～1.00，各维度的CVI为0.87～1.000。总量表的CVI，S-CVI/UA为0.86，S-CVI/Ave为0.93。

1.4资料收集方法 问卷调查周期1年内对照组发放调查问卷512份，回收512份，其中有效问卷为498份，问卷回收率及有效率分别为100%和97.26%；观察组发放调查问卷634份，回收615份，其中有效问卷为615份，问卷回收率及有效率分别为97.0%和100.0%。

1.5统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件进行录入和统计分析，两组指标以率表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组科级质量改进相关指标比较 见表2。

表2 两组科级质量改进相关指标比较 个(%)

3 讨论

3.1科级质量管理七步流程制定有重要意义 七步流程的构建，基于遵循科学的质量管理规律，从建立质量管理小组、制定和更新质量标准、进行质量教育、实施质量控制到评价与持续改进方面着手设计。质量管理的过程必须依靠科学的质量管理工具[10]，流程中的每个环节有适宜的管理工具指引，质量管理工作环环相扣，保证了科级质量管理有序有法、良性循环的开展。2016年《医疗质量管理办法》[11]对院科两级质量管理工作提出了明确规定：“医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制；临床科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。”七步质量管理流程展现了PDCA循环在科级质量管理中应用，落实了“医疗质量管理办法”要求的各级质控护士的法律责任。

3.2科级质量管理七步流程能精准锁定改善重点、提高改进措施的可行性、促进追踪改进措施的落实 首先根据临床的实际情况对现行的护理质量检查标准和方法进行修订和完善，依托为实现质量目标使用的标准、制度、规范、方法等手段从而促进护理质量的提高[12]。我院质量标准在参考国家行业标准、省护理质控中心标准、三甲评审标准等上级规范基础上，结合医院护理工作特点由护理部起草，经质量委员会标准审核组调研通过后，统一编号以文件形式下发；科室接到院级质量标准后，针对其中需专科具体化的内容，再在科室范围内进行标准细化后实施。本研究中科室首先确认标准的适用年限、标准中不适合和适合本科室专科特点的条目添减和细化，利于改善质量管理标准在专科实施时的可操作性，是流程实施的起点；引入5W1H法的思维方法，对质控路径进行科学设计，保证质控员按照统一规则开展现场质控工作，利用质量管理目标的达成，最大限度减少质控员的人为差异对结果影响，是流程实施的前提；做好现场质控记录，特别是缺陷项的原因采集记录，为后续数据汇总和分析提供客观依据，是流程实施的核心；所有查检表单的缺陷项数量排序和原因汇总，依据柏拉图的20/80法则确定改善重点，由对照组69.7%提高到观察组93.1%，为分析提供保障，是流程实施的关键；运用鱼骨图理念锁定改善重点问题的根本原因后利用5W1H六何分析法判别针对根本原因制定的改进措施之可行性，研究中对照组71.4%提高到观察组89.9%，保障了质量管理工作科学性、可行性和工作效率，是流程实施科学化的保障；持续质量改进是护理管理的核心内容[13]，质量管理工作的重要目标是团队改善，改善成果应在团队所有成员中分享，避免因团队成员不知晓而重复同一错误的护理行为，质量管理会是推动质量管理工作开展的有效途径，是流程实施的助力；改进措施追踪率由对照组56.9%提高到观察组91.6%，改进措施如不落实，质量管理效果等同零。观察组规范了追踪主要内容和频次包括：改进措施落实情况和督导两轮质量管理期间日常执行情况，每个质量管理小组至少每2周1次，质量追踪是流程按PDCA循环持续开展的推手。

3.3科级质量管理七步流程提升了护理人员对质量管理流程满意度 王英等[14]采用全员参与护理质量管理有效提高了护理人员参与质量管理的主观能动性。对照组对检查发现的所有缺陷项进行分析和改进，缺乏科学质量管理工具思维指引，导致不能准确抓住重点问题，分散护理人员有限的精力，改善效果不明显，严重影响质量管理人员工作积极性和成就感。护理管理者尽管使用了各种措施来发现和解决问题，但护理质量管理问题的频发、同一类问题的复发是科级质量管理一直面临的问题[15]。观察组质量管理员对科级质量管理工作满意率由75.1%提升至90.2%，质量管理人员严格按步骤遵循PDCA循环 ，利用20/80法则锁定改善重点，针对改善重点利用特性要因图(鱼骨图)管理工具查找根本原因，5W1H分析法衡量改进措施可行性，规范改进措施追踪的内容和频次，改善效果看得见，增加了质量管理兴趣和成就感，减少了因无所适从而对质量管理工作的厌烦感。

王攀峰等[16]借助信息化完成科级质量管理，使科级质量管理实时性和客观性得到提升。2019年，我们开发了与科级质量管理七步流程同步的质量管理系统，证实了其可行性和科学性，且在质量追踪和措施可行性方面进一步得到提升。科级质量管理七步流程科学、简单、易行，能精准锁定改善重点，评判改进措施的可行性，追踪改进措施的落实，提高护理人员的对质量管理工作满意度和成就感。