冠心病患者发生二尖瓣脱垂样改变超声心动图特点分析

于 岩，金 岩，赵 洋，兰 怀

北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 10016

二尖瓣装置由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分室壁等构成，其中任何一部分的解剖结构或功能异常均可导致二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse，MVP)。人群中MVP发病率约为2%～3%[1]，是二尖瓣反流的常见病因。缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation，IMR)指冠状动脉部分狭窄或闭塞引起心肌缺血或坏死后，左室反常运动引起左室几何构形等改变，导致二尖瓣发生脱垂样改变，部分患者可在血运重建后IMR症状明显减轻[2-4]。术前准确评价MVP病因、病变部位、范围及程度等对手术方式的选择和实施具有重要意义[5]。超声检查是一种特异性较高的MVP诊断方法。本研究旨在探讨冠心病患者发生MVP样改变的超声心动图特点，并分析其对治疗策略的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院收治的同时行冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)与二尖瓣手术的171例患者为研究对象。根据冠状动脉病变严重程度将其分为A组(病变支数≥3支，n=98)与B组(病变支数1～2支,n=73)。另选取我院同期收治的二尖瓣脱垂无冠心病行二尖瓣手术72例患者为C组。纳入标准：MVP伴有中度以上的二尖瓣关闭不全；均行冠状动脉造影术明确冠状动脉病变。排除标准：合并其他瓣膜病变者；先心病者。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 超声数据采用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。收集所有患者术前的超声心动图指标，2D下常规测量左房直径(left atrium diameter，LAD)、左室舒张末期前后径(left ventricular end-diastolic diameter，LVDD)，室间隔厚度(interventricular septum，IVS)、右室流出道内径(right ventricular outflow tract，RVOT)、肺动脉内径(pulmonary artery diameter，PAD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)及肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)。采集二尖瓣和三尖瓣的舒张早期峰速(Em、Et)、舒张晚期峰速(Am、At)、二尖瓣与三尖瓣瓣环侧壁及室间隔瓣环处舒张早期峰速(Em′、Et′、Ei′)和收缩期峰速(Sm′、St′、Si′)。计算Em/Em′、Et/Et′值。所有数据均取患者呼气末3个心动周期平均值。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 A组患者的男性、糖尿病史比例明显高于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组、B组患者的高血压史、吸烟史比例明显高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 3组患者超声心动图指标比较 A组患者的SPAP、LAD、Sm′、St′、Si′均明显小于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者LVDD、Em/Em′、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。A组患者二尖瓣病变发生在A2区的比例明显高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者超声心动图指标比较

表3 超声心动图中MVP具体瓣叶分区比较/例(百分率/%)

3 讨论

MVP是非风湿性的各种原因引起二尖瓣瓣叶收缩期脱入左房的综合征，70%患者主要是由于粘液样改变导致的原发性瓣膜病[6-7]。冠心病合并二尖瓣关闭不全在临床上较为常见，部分患者的IMR可伴随血运重建而改善，无须处理二尖瓣，而二尖瓣已经发生器质性病变需要行CABG同期处理二尖瓣。

本研究结果显示，A组、B组患者的高血压史、吸烟史比例明显高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，严格控制高血压是避免MVP患者发生更严重的二尖瓣关闭不全的重要措施，冠心病患者控制高血压可避免发生二尖瓣的器质性病变。本研究还发现，A组患者的SPAP、LAD均明显小于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。LAD和容积已被确认为MVP引起二尖瓣返流病死率的强有力预测因子[8-9]。考虑原因有：心肌缺血引起心室重构被认为是IMR发病的主要机制，引起左室扩大、乳头肌拉长、异位、扭曲、甚至断裂，导致二尖瓣关闭时瓣叶对合不良[10]。Sm′是反映心肌收缩运动的指标，室壁运动受损时，Sm′值降低[11]。A组患者的Sm′、St′、Si′均明显小于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明严重冠心病的冠状动脉堵塞影响了左室的收缩功能。3组患者LVDD、Em/Em′、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明冠心病发生MVP不会特殊影响左室大小及整体收缩与舒张功能。

综上所述，冠心病患者的MVP样改变始发于冠心病，但已经具有独立临床特点，需要在血运重建时同期处理二尖瓣病变。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，尚待多中心大样本的研究予以证实。