功能性鼻内镜手术九步法标准化治疗慢性鼻窦炎临床疗效观察

邰旭辉，曹 鋐，杨 昕，褚艳玲，刘雪娇，刘文惠，郝微微，德 琳，杨宏伟

1.北部战区空军医院 耳鼻喉科(全军耳鼻喉研究中心)，辽宁 沈阳 110042；2.锦州医科大学北部战区空军医院 研究生培养基地，辽宁 锦州 121000；3.北部战区空军医院，辽宁 沈阳 110042

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科常见病之一，我国发病率约为8%[1]，且发病率逐年增高。临床上只有部分不伴鼻息肉的CRS患者(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)可通过药物治愈。大部分CRS患者，特别是伴鼻息肉的CRS(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)患者均需要进行手术治疗[1-3]。功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)的应用虽然较根治性手术取得了跨越式的进步，但无论是治疗效果还是并发症发生方面均存在诸多尚需解决的问题[4]。本研究旨在探讨FESS九步法手术标准化治疗慢性鼻窦炎的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区空军医院耳鼻喉科自2018年1月至2019年12月收治的慢性鼻窦炎并实施FESS九步法手术标准化治疗的93例患者为研究对象。纳入标准：符合中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南[1]诊断标准，临床诊断为CRSsNP或CRSwNP；经至少12周药物治疗，疗效欠佳。排除标准：出现眶、颅内并发症者；近1个月内并发急性感染者；近两周使用阿司匹林等抗凝药物者；有严重心肺基础性疾病等手术禁忌证。其中，男性58例，女性35例；年龄20～81岁，平均年龄(49.1±16.3)岁；病史6个月至8年，平均病史(15.4±12.1)个月；临床分型包括CRSsNP 32例，CRSwNP 61例。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均完善术前检查，给予围术期准备和治疗。在全身麻醉下，应用德国Storz鼻内镜手术系统在0°及 70°鼻内镜下，采用基于通道基板理论的FESS九步法手术进行标准化操作。具体步骤包括：(1)去甲肾上腺素生理盐水棉片收敛鼻腔粘黏膜，0°鼻内镜下进行鼻腔情况检查，取部分鼻息肉组织留送病理标本，电动切割器或黏膜切钳下鼻腔内息肉切除及修整；(2)球头剥离子钩突体部中段刺入半月裂，上下分离，切除钩突体段；黏膜下分离钩突尾段骨质并切除，显露筛漏斗及上颌窦口区；(3)由后向前、由内向外切除筛泡气房，显露筛泡后隐窝及筛泡上隐窝；(4)靠内、靠下中鼻甲基板开窗并切除部分中鼻甲基板，显露上鼻道及上鼻甲；(5)向外向上逐步依次切除筛上颌窦气房、筛顶气房和蝶筛气房，充分开放(最)上鼻道引流通道；(6)部分切除(最)上鼻甲尾端，辨认并扩大蝶窦自然口、开放蝶窦；(7)更换70°鼻内镜，筛泡基板颅底附着处前方显露额隐窝内、外侧通道，切除额隐窝气房及开放额窦；(8)70°鼻内镜下进一步处理上颌窦口周围和上颌窦内病变；(9)进行残余骨片清理、黏膜修整、基板附着缘确认及术腔填塞。见图1。术后常规给予抗生素治疗，术后2 d取出鼻腔填塞物，进行鼻腔清理后出院，并给予生理海水冲洗、鼻喷激素等治疗，术后两周在鼻内镜下吸除分泌物，1个月时根据情况清理痂皮，处理囊泡、肉芽或局部粘连，术后3、6个月时复查鼻内镜和鼻窦CT。

图1 基于通道、基板理论的FESS九步法手术

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录并比较患者术前、术后3个月及术后6个月的症状视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、鼻内镜 Lund-Kennedy评分、鼻窦CT Lund-Mackay评分及生活质量相关的鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)评分。记录患者并发症发生情况。疗效评价标准[1]：术后鼻窦炎主要症状、睡眠障碍、鼻内镜检查异常和仍需药物治疗等项目中，具备3项以上为未控制，具备其中1项为部分控制，全部正常为完全控制。

总有效率=(完全控制+部分控制)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 患者一般情况 所有患者均顺利完成手术。手术时间0.8～1.5 h，出血量30～100 ml。均于术后2 d顺利出院。术后均获得6个月以上随访，无失访。

2.2 患者疗效评估 与术前比较，术后3、6个月患者的症状VAS评分、鼻内镜 Lund-Kennedy评分、鼻窦CT Lund-Mackay评分、生活质量SNOT-20评分均明显降低，差异均统计学意义(P<0.05)。见表1。术后3个月：病情完全控制41例，病情部分控制45例，病情未控制7例。术后6个月：病情完全控制46例，病情部分控制43例，病情未控制4例。术后3、6个月治疗的总有效率分别为92.5%(86/93)、95.7%(89/93)，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 CRS患者术后主客观疗效和生活质量比较分)

2.3 患者并发症发生情况 鼻腔轻度粘连8例(8.6%)，窦口瘢痕挛缩3例(3.2%)，均在内镜下处理后好转。所有患者均无鼻部、眼部和颅内严重并发症发生。

3 讨论

CRS全球发病率为5%～12%，我国总体发病率为2%～8%[1]。辽沈地区由于其特殊的地理环境、气候条件、空气污染等，CRS的发病率较高[5]。CRS会造成患者鼻塞、头痛、脓涕、嗅觉减退等，同时易诱发哮喘、中耳炎、急性心肌梗死、脑卒中、鼻咽癌、开角型青光眼、慢性牙周炎及银屑病等其他系统器官疾病，对患者生活质量产生严重影响[1-3，6]。

CRS按表型可分为CRSsNP与CRSwNP两种，临床上其治疗方式主要包括药物与手术两种[1-2]。一部分CRSsNP可以通过药物治愈，但是大部分CRSsNP和CRSwNP药物治疗都无法取得满意疗效，需要手术治疗[6-9]。FESS手术理论上可以实现清除病变、解除窦口阻塞、减轻炎症负荷并提供药物到达的通道，较之前的根治性手术取得了跨越式的进步，成为目前鼻科临床的常规手术[10]。但有部分患者手术开放不彻底、手术后疗效不佳，甚至还会出现眶、颅底损伤等很多严重并发症，给患者带来极大痛苦和烦恼[11]。有文献报道,CRSwNP术后半年的总体复发率为20%～35%[12]。因此，除了关注患者自身角度的炎症类型、变应性体质、细菌生物膜等全身因素的治疗和药物治疗是否规范外，合理的手术策略和良好的手术技巧显得尤为重要。本研究结果显示，与术前比较，术后3、6个月患者的症状VAS评分、鼻内镜 Lund-Kennedy评分、鼻窦CT Lund-Mackay评分、生活质量SNOT-20评分均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，术后患者取得了良好的近期和远期临床疗效。本研究结果还显示，术后3、6个月治疗的总有效率分别为92.5%(86/93)、95.7%(89/93)，差异无统计学意义(P>0.05)。这表明，术后3个月患者的临床疗效就已经达到稳定状态。

综上所述，FESS九步法手术标准化治疗慢性鼻窦炎患者，具有更快、更好的临床疗效，同时可以降低并发症发生率。