甲状腺肿瘤术后复发患者再手术情况及其病理改变

黄冬宁，李振东

中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院 头颈肿瘤外科，辽宁 沈阳 110042

甲状腺肿瘤主要症状为颈前正中出现肿块，多发于女性，且发病率呈逐年上升趋势[1]。甲状腺肿瘤种类复杂多样，总体可分为良性肿瘤与恶性肿瘤，临床上大多数患者为良性肿瘤。当瘤体较小时，患者一般无明显症状，随着病情进展，瘤体随之增大，导致气管、食管、神经被压迫，从而引起呼吸、吞咽、发声功能出现障碍[2-3]。此外，甲状腺良性肿瘤的恶变率高达10%～20%，严重威胁患者生命健康[4]。甲状腺恶性肿瘤的发病因素主要包括癌基因的表达、碘元素的缺乏、辐射、遗传等[5]。目前，甲状腺肿瘤的主要治疗方法包括内分泌治疗、放射治疗、中医治疗、手术治疗[6-7]。甲状腺肿瘤患者术后的复发现象较为常见，且由于首次治疗不当、病变判断不准确等，部分患者需进行再次手术[8-9]。但甲状腺肿瘤再次手术患者因解剖层次紊乱、局部粘连可能会导致手术风险增大，严重影响患者的生存质量[10]。本研究通过分析中国医科大学肿瘤医院收治的416例甲状腺肿瘤再手术患者的临床资料，旨在探讨患者再手术情况及其病理改变。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2013年10月至2018年10月收治的行再次手术的416例甲状腺肿瘤患者为研究对象。纳入标准：已行1次甲状腺手术；符合再次手术标准[11]。排除标准：肺部及其他器官转移者；临床资料不全者；随访时失访者。其中，男性139例，女性277例；年龄10～72岁，平均年龄(38.46±5.13)岁。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录患者再次手术原因、再次手术方式、首次与再次手术的病理诊断结果及再次手术术后并发症发生情况。所有患者均获得1年以上随访。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。应用Kaplan-Meier生存曲线分析甲状腺肿瘤再次手术患者生存率。

2 结果

2.1 患者再次手术原因 416例患者中，再次手术的原因为首次术式不当125例(30.05%)、甲状腺癌复发53例(12.74%)、甲状腺瘤复发177例(42.55%)、结节性甲状腺肿复发10例(2.40%)、癌残留16例(3.85%)、淋巴结转移8例(1.92%)、其他27例(6.49%)。

2.2 患者再次手术方式 再次手术方式包括甲状腺全切156例(37.50%)，患侧腺叶加峡部切除143例(34.37%)，患侧腺叶、峡部加对侧次全切除71例(17.07%)，甲状腺癌根治加全喉切除39例(9.38%)，单纯颈淋巴结清扫7例(1.68%)。

2.3 首次与再次手术的病理诊断 首次手术病理诊断结果：甲状腺腺瘤247例、甲状腺囊肿73例、结节性甲状腺肿11例、桥本式甲状腺炎8例、乳头状癌55例、滤泡状癌12例、髓样癌6例、未分化癌4例。再次手术病理诊断结果：甲状腺腺瘤229例、甲状腺囊肿69例、结节性甲状腺肿10例、桥本式甲状腺炎12例、乳头状癌61例、滤泡状癌18例、髓样癌10例、未分化癌7例。再次手术病理诊断结果中，桥本式甲状腺炎、乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌发生率均高于首次手术病理诊断。

2.4 再手术术后并发症发生情况 暂时性低钙血症25例，暂时性喉返神经损伤19例，永久性喉返神经损伤6例，乳糜漏10例，出血4例，呼吸道梗阻3例。再手术术后并发症发生率为16.11%(67/416)。

2.5 术后生存情况 Kaplan-Meier生存曲线显示，甲状腺肿瘤再次手术患者的3年存活率为96.39%，5年存活率为87.02%。见图1。

图1 甲状腺肿瘤再次手术患者术后生存情况

3 讨论

临床上大多甲状腺肿瘤为良性肿瘤，早期无明显症状，随着病情进展，瘤体可迅速增大，从而影响机体正常的呼吸、吞咽功能[12]。切除手术作为常用的甲状腺肿瘤治疗手段，在临床得到广泛应用。然而，甲状腺肿瘤术后容易复发，需进行再次手术，但部分患者由于组织粘连、解剖结构变化，导致再次手术的难度增加，具有较高风险[13-14]。

甲状腺肿瘤再手术的原因可能包括：术前操作者对病理变化判断有误、对疾病认识不足、术式选择不当；术中未发现癌组织残留、解剖结构不熟悉；术后患者出现复发或淋巴结转移等[15-17]。本研究结果显示，416例患者中，再次手术的原因主要为首次术式不当、甲状腺癌及甲状腺瘤复发；再次手术方式主要为甲状腺全切，患侧腺叶加峡部切除，患侧腺叶、峡部加对侧次全切除。以上结果提示，与甲状腺肿瘤首次手术比较，再手术的操作难度增加。术者应在术前全面了解首次手术的手术记录、病理报告及术后并发症等详细情况，根据患者病变情况选择合适的再次手术方式[18]。此外，甲状腺癌、甲状腺瘤容易出现误诊，导致手术不及时或不彻底，从而增加复发概率[19]。临床上应充分了解患者病情，判断患者病变情况；术中应行快速冰冻病理检查，根据病理结果选择手术方式；术后可予以患者放疗、化疗及甲状腺素口服治疗[20]。

本研究中，再次手术病理诊断结果中桥本式甲状腺炎、乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌发生率均高于首次病理诊断，且术后并发症发生情况主要为暂时性低钙血症、暂时性喉返神经损伤；甲状腺肿瘤再次手术患者的3年存活率为96.39%，5年存活率为87.02%。以上结果表明，甲状腺肿瘤再手术患者的存活率较高，但与首次手术比较，部分良性肿瘤患者可发生桥本式甲状腺炎、甲状腺癌等恶变，部分恶性肿瘤患者可发生病理升级，且再手术并发症的发生风险较大。由于再手术术中操作不规范易导致甲状旁腺受损，从而引起甲状旁腺素分泌不足，造成低钙血症的发生[21-22]。同时，由于组织粘连、过度牵拉喉返神经易导致喉返神经损伤[23]。因此，术者应在术前询问患者首次手术的切除范围、病理结果等，再手术中应操作规范，避免术中损伤甲状旁腺，尽量保护喉返神经，从而降低并发症的发生率[24-25]。甲状腺再手术风险较大，临床上应规范首次手术治疗，降低再手术概率，而再手术时应选择合理的手术方式，有利于减少并发症的发生。

综上所述，甲状腺肿瘤再次手术患者的存活率较高，但其风险较大，可出现不同程度的病理改变及并发症。