我院儿童患者临床分离病原菌的分布及耐药性分析

徐 萍，鞠浩爽，黄庆华，王瑞华，冯贺强

（天津市第五中心医院，天津 300450）

感染性疾病仍是我国儿童就诊的主要原因。近年来，随着抗菌药物的大量使用，儿科患者的病原菌和耐药性也发生了较大变化，重症病例增多，治疗难度加大，抗感染费用急剧增加。及时了解患儿感染病原菌的分布特征及耐药情况，对儿科临床医生合理使用抗菌药物、有效控制危重感染和减少耐药菌株的产生具有十分重要的意义。本研究对2017—2019 年本院检验科就诊患儿分离出的2 445 例菌株进行了病原学种类和耐药性的回顾性分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 选择2017—2019 年本院住院及门诊儿童患者临床标本分离的2 445 例菌株作为研究对象，标本取自患儿的痰、脓液、尿、分泌物、咽拭子等。同一患儿同一部位的重复标本不列入统计范围。

1.2 分离鉴定及药敏试验 菌株鉴定使用梅里埃API鉴定系统VITEK Compact2 全自动微生物分析仪及配套试剂，药敏试验采用最低抑菌浓度（MIC）、纸片扩散（K-B）法，参考判断标准CLSIM100-2019。

1.3 统计方法 采用WHONET 5.6 软件对药敏试验结果进行分析。

1.4 质量控制 质控菌株包括ATCC25922 大肠埃希菌，ATCC29213 金黄色葡萄球菌，ATCC27853 铜绿假单胞菌，ATCC49619 肺炎链球菌。

2 结果

2.1 病原菌标本来源及分布情况 2017—2019 年就诊患儿中共分离出2 445 株病原菌，占全院分离病原菌总数的18.92%。病原菌主要分离自痰液1 500 株（61.35%），脓液471 株（19.26%），尿液267 株（10.92%）等。见表1。

表1 2017—2019 年儿童患者病原菌标本来源分布构成比

2.2 病原菌的科室分布 2 445 株病原菌标本检出科室分布，儿科病区1 356 株，占55.46%；儿外科病区492 株，占20.12%；新生儿监护室488 株，占19.96%；儿科门诊109 株，占4.46%。

2.3 病原菌菌株种类及构成 2 445 株检出的病原菌以革兰阴性菌为主，其中革兰阴性菌1 625 株，占66.46%，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、产酸克雷伯菌、黏质沙雷菌等；革兰阳性菌773 株，占31.62%，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌等；真菌47 株，占1.92%，主要为白假丝酵母菌、近平滑念珠菌等。2017—2019 年检出病原菌种类及分布总体变化不大，排名前三位为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。见表2。

表2 2017—2019 年儿童患者病原菌分布及构成比 株（%）

2.4 儿童患者耐药菌株检出情况 2017—2019 年就诊患儿检出的主要耐药菌株包括MRSA、MRCNS、产ESBLs 大肠埃希菌、产ESBLs 肺炎克雷伯菌，共检出MRSA 117 株（19.53%、21.62%、28.42%）呈上升趋势；产ESBLs 大肠埃希菌277 株（37.31%、36.67%、38.69%）呈上升趋势；产ESBLs 肺炎克雷伯菌56 株，呈下降趋势；MRCNS 为低毒力条件致病菌共检出69 株，变化趋势不明显。见表3。

表3 2017—2019 年儿童患者耐药菌株分离情况

2.5 常见病原菌耐药情况分析

2.5.1 主要革兰阳性菌耐药情况 2017—2019 年就诊患儿共检出金黄色葡萄球菌516 株（21.10%），对青霉素G 的耐药率较高，持续在80%～90%左右，对头孢西丁耐药率小幅增高，对克林霉素、大环内酯类抗生素红霉素的耐药率较高，对喹诺酮类的耐药率较低。金黄色葡萄球菌中未检出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药菌株。表皮葡萄球菌对青霉素G 的耐药率高于90%、对苯唑西林、头孢西丁、红霉素的耐药率高于70%。对喹诺酮类药物的耐药率呈下降趋势。表皮葡萄球菌未分离出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药菌株。见表4 和表5。

表4 2017—2019 年儿童患者金黄色葡萄球菌耐药率情况

表5 2017—2019 年儿童患者表皮葡萄球菌耐药情况

2.5.2 主要革兰阴性菌耐药情况 2017—2019 年就诊患儿共检出大肠埃希菌769 株，对氨苄西林耐药率超过70%呈逐年上升趋势，对一、二代头孢的耐药率超过30%，对头孢曲松耐药率（38.8%、36.9%、40.3%）小幅波动，略有上升，对头孢他啶、头孢吡肟较敏感，对头霉素类敏感性较高。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类高度敏感。大肠埃希菌对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类呈不同程度的耐药。肺炎克雷伯菌290 株，对氨苄西林耐药，对一代、二代、三代头孢呈不同程度的耐药率，头霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、含酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、碳青霉烯类药物均高度敏感。非发酵菌铜绿假单胞菌92 株，对含酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、头孢他啶、氨基糖苷类及环丙沙星敏感性高，碳青霉烯类除2017 年检出亚胺培南耐药菌株1 例（2.6%），其余均未检出，未检出黏菌素耐药的菌株。见表6－8。

表6 2017—2019 年儿童患者大肠埃希菌耐药情况

表7 2017—2019 年儿童患者肺炎克雷伯菌耐药情况

表8 2017—2019 年儿童患者铜绿假单胞菌耐药情况

3 讨论

本院是滨海新区儿童患者就诊中心，监测本地区儿童患者病原菌菌种、分布及耐药性变化对临床抗感染治疗意义重大。自2017—2019 年本院就诊患儿共检出病原菌2 445 株，标本来源为痰液、脓液及尿液等。革兰阴性菌检出率最高共计1 625 株（66.46%），依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等；革兰阳性菌检出773 株（31.62%），依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌等。大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌为本院就诊患儿感染的主要病原菌，不同于肖代雯等［1-4］的研究结果。2019 年全国细菌耐药监测报告，分离革兰阴性菌占70.4%，革兰阳性菌占29.6%，革兰阴性菌分离率排名前五位的是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和流感嗜血杆菌。革兰阳性菌分离率排名前五位的是：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。本院儿童患者病原菌及检出率与全国报告数据相比有地域及本地区人群特点。

本研究对临床分离常见的病原菌耐药情况进行了回顾性分析，其中大肠埃希菌769 株，对氨苄西林耐药率超过70%呈逐年上升趋势，对一、二代头孢的耐药率超过30%，特别是对头孢曲松显示较高耐药率，分别为38.8%、36.9%、40.3%，尽管低于2019 年全国细菌耐药监测报告中大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率（全国平均值为51.9%），也应引起儿科医师预警，慎重经验用药；对头霉素类敏感性较高；对于含酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、碳青霉烯类高度敏感。大肠埃希菌对氨基糖苷类的庆大霉素、喹诺酮类的左氧氟沙星、磺胺类呈不同程度的耐药，对阿米卡星敏感。肺炎克雷伯菌290 株，对氨苄西林耐药，对一代、二代、三代头孢呈不同程度的耐药率，对头孢曲松耐药率依次为26.6%、17.6%、18%，低于全国儿童医院（含妇幼保健院）头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌的检出率（47.3%），对头霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及头孢菌素类抗生素、碳青霉烯类药物均高度敏感。儿童患者大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢的耐药考虑主要和儿童患者集中选择该类药物有关。非发酵菌铜绿假单胞菌92 株，对含酶抑制剂的β-内酰胺类、头孢菌素类抗生素、头孢他啶、氨基糖苷类及环丙沙星敏感性高，未检出黏菌素耐药的菌株，除2017 年检出1 例亚胺培南耐药菌株，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感性高。

金黄色葡萄球菌为本院患儿检出的主要病原菌之一，金黄色葡萄球菌可导致儿童感染性疾病，包括菌血症、皮肤软组织感染、肺炎等发生，药敏试验显示该菌对大环内酯类、克林霉素耐药率较高、对喹诺酮类的耐药率较低，未检出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌对青霉素G 的耐药率高于90%、苯唑西林、头孢西丁、红霉素的耐药率高于70%，表皮葡萄球菌未分离出对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药菌株。

本院就诊儿童2017—2019 年共检出耐药菌株MRSA 117 株，从2017 年19.33%到2019 年的28.42%，略有上升。2019 年全国细菌耐药监测报告显示，MRSA全国平均检出率逐年下降，2019 年为30.2%，较2018年下降0.7 个百分点，尽管低于全国，但是临床应密切关注，尤其是新生儿重症监护室，防控医院感染的发生。MRCNS 检出率波动不大，未检出耐万古霉素的屎肠球菌和粪肠球菌。

产ESBL 是造成肠杆菌科细菌对β 内酰胺抗生素耐药主要机制，本研究ESBLs 大肠埃希菌共检出277 株，从2017 年的37.31%到2019 年的38.69%，略有上升，和儿童患者大量使用广谱类头孢菌素的应用有关，合理使用头孢菌素可降低肠杆菌科细菌产生ESBLs 的风险。

本院儿童患者分离的病原菌与耐药有地域及自身的特征，应积极探索儿童用药品种、剂型和规格的研发，加强儿科医生抗菌药物合理应用培训，减少儿童患者过分集中使用头孢菌素及大环内酯类抗菌药物，避免碳青霉烯类抗菌药物的过度使用，落实医院感染防控措施，减少耐药菌的发生和传播。