皮秒激光治疗面部皮肤光老化的临床疗效观察

李 曼，梁春霞，连 石，朱 威

皮肤老化分为由于年龄增长造成的自然老化和由紫外线损伤引起的光老化，其中自然老化作为生理性过程是不可抗拒的，而皮肤光老化则可以通过各种防护措施及激光美容手段得到延缓及改善。面部皮肤光老化通常开始于25岁，在30岁后会逐渐明显，表现为皮肤粗糙、细纹和皱纹出现、皮肤松弛、肤色暗黄、不规则色素斑、血管扩张和肤质下降。随着社会经济发展和生活水平的日益提高，如何有效地治疗皮肤光老化已引起人们的密切关注。

目前用于治疗面部皮肤光老化的方法主要有化学剥脱、激光、注射美容技术、手术治疗等。其中皮秒激光作为一种安全、有效的新型皮肤科治疗手段，因其具有临床疗效显著、治疗周期短、疼痛较轻、不良反应轻微、停工期短等优点已引起广泛关注。本研究采用PicoSure翠绿宝石激光治疗仪治疗面部皮肤光老化，观察其临床疗效及不良反应，现报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例选择

入选临床诊断为面部光老化患者。入选标准：①18～60岁；②Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅳ型；③根据Glogau分类标准，符合面部皮肤光老化诊断[1]，临床表现包括皮肤粗糙、皱纹、毛孔粗大、肤色暗黄、毛细血管扩张或面部红斑、色素斑或不规则色素沉着等色素性病变，以及脂溢性或日光性角化等；④主观上有强烈意愿改善面部皮肤松弛、毛孔粗大、色素沉着等皮肤光老化症状者。排除标准：①孕妇或哺乳期妇女；②面部伴有其他皮肤病的患者；③有各种激光禁忌证者；④治疗前3个月内接受过其他面部光电治疗，如强脉冲光、非侵入性射频等的患者；⑤患严重的系统疾病，可能影响结果评估者，如肝肾疾病、血液系统疾病、自身免疫病、恶性肿瘤、慢性严重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒等。

1.2 治疗方法

采用PicoSure翠绿宝石激光治疗仪（Cynosure公司，美国）进行3次治疗，间隔时间为1个月。治疗前采用复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，每克含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg）封包60 min。根据患者Fitzpatrick皮肤类型、耐受程度等制定个体治疗方案，皮秒激光能量参数：蜂巢（Focus）模式，能量密度0.25～0.71 J/cm2，光斑直径6～10 mm，脉宽500～750 ps，治疗区域激光重复扫描2遍，以面部皮肤均匀潮红、有轻微灼热感为治疗终点。每次治疗完成后立即使用伊肤泉活蛋白水晶面膜冷敷40 min，并指导患者常规激光术后护理。疗程结束后随访8周，嘱患者治疗期间及治疗结束后8周内不能进行其他面部光电治疗。

1.3 病情评估

皮肤测试：在治疗前及末次治疗后4周，清洁面部后，使用VISIA皮肤图像分析仪拍摄受试者面部正位及双侧45度斜位图像，同时采集标准白色光源和偏振光光源图像，分析区域应尽量避免反光区域及头发干扰。VISIA皮肤图像分析仪可检测斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、棕色斑、红色区、紫质等皮肤情况，绝对值表示选定区域皮肤检测值的面积和强度，临床上可用于反应皮肤光老化患者治疗前后皮肤状况改变的客观评价指标。满意度评价：最后1次治疗完成8周后，由患者对疗效进行满意度评价，采用5分量表：0分为不满意，1分为基本满意，2分为满意，3分为很满意，4分为非常满意。以2分及2分以上为治疗满意，统计患者总满意率。不良反应：术中及（或）术后记录不良反应的发生情况，如红斑、水肿、水疱、结痂、色素沉着、瘢痕等。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel2010对采集的数据进行整理，使用SPSS22.0对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均为2016年9月—2018年3月就诊于首都医科大学宣武医院皮肤科门诊的面部皮肤光老化患者。共有78例面部光老化患者纳入统计学分析，其中女75例，男3例，平均年龄为（40.64±7.22）岁，Fitzpatrick皮肤类型Ⅲ型57例，Ⅳ型21例。所有受试者均完成治疗及随访。

2.2 临床疗效

患者治疗前、后VISIA皮肤图像分析仪中斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、棕色斑及红色区特征计数差异有统计学意义（P＜0.05），其中纹理、棕色斑及毛孔的改善程度最大，改善率分别为24.78%、24.70%和24.02%，其次为斑点（17.04%）和皱纹（13.71%），紫外线色斑和红色区改善程度较小，改善率分别为8.96%和8.37%；紫质特征计数差异无统计学意义（P＞0.05）（表1，图1～图3）。

图1 皮秒激光治疗面部皮肤光老化前后VISIA图

表1 患者治疗前后VISIA各指标特征计数值对比（±s）

表1 患者治疗前后VISIA各指标特征计数值对比（±s）

临床表现 治疗前 治疗后 P值 改善率(%)斑点 5.013±2.151 4.159±2.154 0.000 17.04皱纹 13.663±6.561 11.790±7.609 0.027 13.71纹理 4.802±2.556 3.612±2.422 0.000 24.78毛孔 2.615±1.510 1.987±1.569 0.000 24.02紫外线色斑20.394±8.341 18.567±6.673 0.002 8.96棕色斑 5.425±3.818 4.085±2.941 0.000 24.70红色区 5.199±2.407 4.764±2.587 0.033 8.37紫质 1.355±2.198 1.050±1.558 0.151 -

2.3 患者满意度评价

治疗后8周，患者满意度达2分及2分以上共73例，总满意率为93.6%，主观上认为皮秒激光治疗面部光老化有明显改善。有6.4%的患者因疗效不明显而不满意（表2）。

图2 皮秒激光治疗面部皮肤光老化前后VISIA图

图3 皮秒激光治疗面部皮肤光老化前后VISIA图

表2 治疗后8周患者满意度评分

2.4 不良反应

所有患者术中均出现即刻红肿及轻微刺痛，治疗完成后立即使用面膜冷敷40 min，未做其他特殊处理，症状均于24 h内消退；7例患者出现暂时性色素沉着，均为Fitzpatrick皮肤分型Ⅳ型，嘱患者严格进行防晒，经3～6个月后均恢复至正常。

3 讨论

皮肤老化可分为内源性老化和外源性老化，由于年龄增长造成的皮肤自然老化称为内源性老化，其主要是因端粒缩短等遗传因素引起，表现为弹性纤维及胶原纤维变性、皮肤变薄等，这种损伤会出现在全身所有部位的皮肤，而不仅是曝光部位，且皮肤自然老化过程是无法避免的。由紫外线损伤引起的光老化称外源性老化，皮肤光老化的组织病理学变化特点是真皮乳头和真皮中层弹性纤维的变性和堆积，同时伴有胶原纤维网中胶原蛋白合成减少以及结构改变，此过程称为日光性弹性组织变性[2]。自然老化和光老化，或二者的共同作用，均可以使原本有序的胶原纤维网状结构逐渐变得杂乱无章，网状纤维形成减少，这些变化所引起的临床表现包括皮肤粗糙、细纹和皱纹出现，皮肤松弛、肤色暗黄、不规则色素斑、血管扩张和肤质下降[3]。目前临床上常用Glogau分型法对光老化进行诊断，该法将光老化分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。本研究共纳入78例面部皮肤光老化的患者，Glogau分型为Ⅰ～Ⅲ型，临床表现主要为面部皮肤粗糙、细纹及皱纹、色素沉着、面部红斑、角化等。

传统用于治疗面部皮肤光老化的激光技术主要包括强脉冲光、剥脱性激光及非剥脱性激光，虽然这3项技术对皮肤光老化均已取得一定疗效，但人们对其局限性也逐渐有所认识。如强脉冲光以选择性光热解作用为基本原理，光能必须穿透表皮达到靶组织深度，此过程中可能出现灼伤及色素沉着等不良反应；剥脱性激光治疗过程中形成的皮肤剥脱及对周围组织的热损伤会导致术后恢复时间长、感染风险大、形成瘢痕或色素沉着等不良反应；非剥脱性激光通过选择性光热作用达到治疗作用，治疗后停工期虽明显缩短，但需要较多的治疗次数才能达到较好的效果。

本研究所采用的脉冲时间为皮秒（10-12s）级的皮秒激光，2012年通过美国食物药品监督管理局认证，批准用于文身和痤疮瘢痕等皮肤病的治疗[4]。其特有的蜂巢模式通过衍射透镜排列，将能量重新分配并聚集于透镜中央，形成由低能量区域包围的高能量区，刺激真皮胶原纤维再生，从而达到治疗面部皮肤光老化的目的。与传统的纳秒级（10-9s）激光不同，其原理除光热作用外还有光机械作用[5]，即当皮秒激光作用于靶组织时，若能量密度超过一定阈值，瞬间热扩张会产生机械作用力导致靶组织碎化。当高能脉冲激光的脉宽小于热传导时间时，受照组织将瞬间气化，从而明显减少对周边组织的热损伤。相比于传统纳秒激光，其脉宽更短，峰值功率更高，达到相同治疗效果所需的能量更低，对周围组织的热损伤更小，因此可明显减少治疗次数及不良反应[6]。

Weiss等[7]在一项前瞻性研究中使用755 nm翠绿宝石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式对40例患者口周及眼周皱纹进行治疗，随访6个月后患者平均Fitzpatrick皱纹评分由治疗前的5.48改善为3.47，且皮肤质地及色泽也明显改善，90%患者对治疗表示满意或非常满意，未观察到严重不良反应。皮肤组织病理检查结果显示，治疗后1个月可见基底层轻度空泡化，正常胶原结构体积及密度增加，伴轻度血管周围炎性浸润；3个月后可见真皮胶原纤维呈逐渐增加的趋势；6个月后可见真皮胶原显著增加，组织病理学结果与外观改变相符。

本研究中，采用755 nm翠绿宝石皮秒激光蜂巢模式对78例面部皮肤光老化的患者进行3次治疗，治疗前、后采用VISIA皮肤检测仪进行临床疗效分析。本研究所使用的VISIA皮肤检测仪作为近年来常用的一种无创性皮肤特征定量分析系统，通过目前最先进的光谱成像技术，对皮肤斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、棕色斑、红色区、紫质进行定量评估，进而能全面的了解皮肤状况。该系统通过1 200万像素摄像头，运用白光、紫外光和横截面偏振光3次3个角度成像对面部进行高清晰度拍照，可以看到深达皮肤下2 mm的色素、血管、胶原的日光损伤和皮肤的健康状况，可精确的定量评估皮肤特征，为皮肤科医生的诊断提供了更为全面、客观的证据。

研究结果显示，患者治疗前和治疗后相比，斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、棕色斑及红色区特征计数均有减少，差异有统计学意义（P＜0.05），说明皮秒激光治疗面部光老化疗效肯定，能同时改善多种面部皮肤问题。其中，纹理、棕色斑及毛孔的改善程度最为显著，改善率分别为24.78%、24.70%和24.02%，主要与皮秒激光特有的蜂巢模式作用原理有关，通过衍射透镜排列将能量重新分配并聚集于透镜中央，在保证安全性的同时允许传递更高的能量，使真皮中的弹性蛋白、胶原蛋白和黏蛋白增加，从而达到改善皮肤质地的作用[8]；对棕色斑的改善主要是通过其持续时间为皮秒级的短脉宽对组织同时具有光热作用和光机械作用，能量更为集中地作用于黑素颗粒，使之形成更小的微细颗粒状态，从而更有利于其被吞噬细胞清除[9]。本研究中，红色区的改善幅度最小（8.37%），既往文献报道，皮秒激光对于面部红斑没有明显改善[8]，这可能与755 nm波长的激光被血红蛋白吸收较少有关。

目前已有的文献报道显示，皮秒激光治疗可能出现的不良反应有局部水肿、红斑、疼痛、水疱、色素沉着或色素减退、结痂等。本研究中出现术中即刻红斑、水肿和轻微刺痛，以上不良反应均未予特殊处理，后自行恢复正常。所有患者在皮秒激光治疗术中及术后均未出现严重不良反应，痛苦小，术后恢复时间短，无停工期。通过本次观察，笔者认为皮秒激光用于治疗面部皮肤光老化疗效确切，不良反应少，安全性高。

本研究不足之处在于治疗次数较少，现有多项国内外采用皮秒激光治疗面部光老化的研究中，激光治疗次数为4～5次[8,10-12]。而本研究中治疗次数为3次，增加治疗次数能否取得更加显著的效果仍有待进一步研究。且本研究治疗后随访时间较短，皮秒激光对于面部皮肤光老化的治疗效果能维持多长时间尚不明确。因此，进一步进行随访，继续跟踪观察治疗后长期的皮肤特征是必要的。