两种入路内镜减压腰神经根管狭窄症近期比较△

叶春平，刘 振，张 磊，李俊飞，陈建清

（金华市人民医院骨科 脊柱外科，浙江金华 321000）

随着经皮内镜椎间孔外口穿刺治疗腰椎间盘摘除技术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）的发展，有很多专家开始尝试将其用于治疗腰神经根管狭窄症［1-3］。腰神经根管狭窄症神经根主要受上、下关节突内侧部分的压迫，而经椎间孔外侧入路则先破坏对神经根无压迫的关节突中、外侧部分，才能对内侧增生内聚的关节突进行减压，这样对脊柱的稳定性有不良影响。也有不少学者主张应用经椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）治疗LDH［4-7］，并逐渐应用于腰神经根管狭窄症的治疗。与侧后路技术比较，PEID技术摘除突出椎间盘髓核更直接、创伤更小，但PEID技术需要破坏黄韧带、分离神经根才能达到突出的椎间盘靶点，对硬膜囊、神经根刺激较大［8］，其中背侧骨性组织减压不充分是该项技术推广的难点。本科采用后路经椎间孔内口［9］，小骨钻、大环锯创建通道，椎间孔镜治疗腰神经根管狭窄症，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）典型的单侧腰神经根管狭窄症，L4/5或L5S1神经受累及的临床表现，并与影像学表现相符合；(2)年龄≥60岁，病程6个月以上，至少经过3个月的正规保守治疗，症状改善不明显，甚至加重的患者。

排除标准：（1）非神经根源性、椎间盘源性疼痛；（2）伴有椎间盘炎或其他感染；（3）黄韧带骨化、钙化，严重的后纵韧带骨化和椎体骨赘增生，脊柱滑脱、失稳，严重腰中央椎管狭窄；（4）有严重重要脏器病变患者。

1.2 一般资料

2017年1月～2019年5月，共80例老年性腰神经根管狭窄症患者符合上述标准，纳入本研究，采用随机数字表法将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1。两组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

经椎间孔组：患者取俯卧位，标记穿刺点，1%利多卡因行皮肤筋膜肌层直至关节突骨面麻醉。18G穿刺针自穿刺点刺入后，X线引导下缓慢进针，至预定位置。置入导丝，沿导丝应用扩张器逐级扩大穿刺路径软组织，再逐级使用直径4 mm和6 mm带神经保护钝头的骨钻磨除部分椎板及关节突关节，建立骨道后，沿导丝应用扩张器逐级扩大穿刺路径软组织，随后置入8.5 mm外径的保护套管。保留第一级逐级扩张管，取出其他逐级扩张管，根据减压需要一般使用6～7 mm的可视化环锯，可视化环踞向腹外侧进入5 mm左右。C臂机透视，证实位置佳，安装工作套管，锯下位于黄韧带外、后侧的关节突关节部分骨性组织，取出带骨性组织的可视化环锯，4 mm的小骨钻，配合7 mm左右的可视化环踞，实现了小骨钻、大环锯、建通道。然后内镜直视下，切除黄韧带，摘除髓核，解除神经根压迫。

经椎板间组：患者取俯卧位，局麻，棘突旁穿刺，扩张，置入工作套管和内镜。背侧骨性组织减压，骨性组织减压后，暴露黄韧带。再用篮钳、抓钳、枪钳咬除黄韧带。黄韧带咬除后调整通道方向，摘除残留的髓核。所有操作在神经根和硬膜的后方。部分腹侧压迫不易咬除可用燕尾凿向腹侧分离，包括处理部分腹侧骨性组织，再用抓钳取出就比较容易。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。行CT检查，测量椎管面积。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术,经椎间孔组术中硬膜撕裂1例，经椎板间组术中硬膜撕裂2例，均为背侧较小的撕裂，使用蛋白止血纱布及明胶海绵填塞，术后俯卧位5～7 d。两组患者均未发生脑脊液漏、椎间隙感染或切口感染等严重并发症。

两组患者围手术期资料见表2。虽然经椎间孔组的建立通道时间显著长于经椎板间组（P＜0.05），但是经椎间孔组在内镜下减压时间、总手术时间、住院时间方面均显著短于经椎板间组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值建立通道时间（m i n）减压时间（m i n）总手术时间（m i n）住院时间（d）经椎间孔组（n=4 0）2 5.2 1±2.2 1 2 6.3 2±1.8 7 5 0.2 3±1.9 6 2.5 1±0.9 2经椎板间组（n=4 0）1 5.5 1±2.9 8 4 6.5 3±1.9 6 6 1.5 3±1.7 8 3.6 4±0.8 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

两组患者随访8～12个月，平均（10.22±1.22）个月。随访过程中，两组患者均未发生四肢麻木或无力加重等事件，无再次翻修手术者。

两组患者VAS和JOA评分结果见表3。随时间推移，两组患者VAS评分显著减少（P＜0.05），而JOA评分显著增加（P＜0.05）。术前两组间VAS和JOA评分的差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，术后1 d、1周、1个月、6个月经椎间孔组VAS和JOA评分均显著优于经椎板间组（P＜0.05）。

2.3 影像学评估

CT椎管横截面积测量结果见表4，与术前相比较，两组患者术后CT测量单侧椎管面积均较术前有明显增大（P＜0.05）。术前两组患者间CT测量单侧椎管面积的差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、6个月，经椎间孔组的CT测量单侧椎管面积显著大于经椎板间组（P＜0.05）。典型病例影像见图1、2。

表3 两组间治疗前后VAS和JOA评分（分，±s）与比较水岭

表3 两组间治疗前后VAS和JOA评分（分，±s）与比较水岭

术后1个月术后3个月术后6月P值术前术后1 d术后1个月术后3个月术后6个月P值J O A评分2.3 4±1.3 7 2.1 1±1.2 3 2.0 2±1.6 8＜0.0 0 1 1 0.2 2±1.3 2 2 2.1 8±1.0 6 2 3.5 2±1.2 6 2 3.8 9±1.4 2 2 4.1 2±1.6 3＜0.0 0 1 3.9 3±1.5 9 3.6 2±1.2 3 3.8 3±1.6 7＜0.0 0 1 1 0.4 5±1.3 2 1 8.7 2±1.2 0 1 9.1 5±1.3 9 1 9.7 3±1.4 2 2 0.4 5±1.3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.3 7 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

表4 两组椎管横截面积测量结果（mm2，±s）与比较

表4 两组椎管横截面积测量结果（mm2，±s）与比较

时间点经椎间孔组（n=4 0）经椎板间组（n=4 0）P值术前术后1个月术后6个月P值8 7.4 7 7±1 8.2 3 1 5 6.3 5±1 8.5 2 1 5 7.0 7±1 8.6 2＜0.0 0 1 8 8.1 9±1 9.1 1 1 2 3.2 6±1 7.7 2 1 2 4.3 7±1 7.9 0＜0.0 0 1 0.4 6 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 讨论

在精准、精细微创技术的医学环境下，开放性手术并不适用于所有腰神经根管狭窄症，尤其是合并基础疾病的高龄患者［10-15］。椎间孔镜手术经腰椎侧入路治疗单纯腰椎间盘突出症，无需破坏腰椎主要的骨关节、韧带等结构，故术后没有明显的腰背痛，也不影响腰椎的稳定性［16-17］。在治疗腰神经根管狭窄症的过程中要坚持两个原则：（1）神经的充分减压；（2）尽量保留有效骨性组织，维持脊柱的稳定性。针对腰神经根管狭窄症，特别是伴有高髂嵴或L5横突阻挡的L5S1腰神经根管狭窄症患者，采用侧路孔镜技术会破坏较多中、外侧上下关节突，而传统后路技术可以避免该问题，能够只减压压迫神经根内侧的上下关节突。所以后路内镜治疗腰神经根管狭窄症，特别是伴有高髂嵴或L5横突阻挡的L5S1神经根管狭窄症，是首选方案。但经皮椎板间入路治疗腰神经根管狭窄症有两大难点：①侧隐窝周围上下关节突内聚狭窄，特别是上关节突，使用磨钻，成本高、费力、费时、相对风险大；②处理黄韧带难度大，费时、费力，安全性低，容易损伤神经根和硬膜及马尾。朱腾月［9］应用经皮内镜椎间孔内口入路椎间盘摘除术治疗LDH取得了很好的疗效，由于工作通道经过侧隐窝骨关节部，使用骨钻磨除骨质的过程中即打开部分侧隐窝，可有效治疗合并有侧隐窝狭窄的腰椎退变病例，提高减压效果［16-17］。相对于后路椎间入路，技术有很大的改进和提高。本研究经椎间孔内口4 mm小骨钻配合7 mm或者8 mm可视化大环锯、建通道，后路内镜克服了4 mm以上骨钻，特别是7 mm以上骨钻磨除骨质打开部分侧隐窝的过程中，会挤压神经根的问题。本研究经椎间孔组在减压平均时间、总手术时间、平均住院日等方面具有明显优势，具有建立通道快、器械操作简单的特点。

图1 患者，男，72岁，右侧L5S1神经根管狭窄症，行腰椎间孔镜下经椎间孔内口入路L5S1神经根管减压术 1a,1b:术前CT示右侧L5S1神经根管狭窄 1c,d:术后CT示右侧L5S1神经根管狭窄已减压，箭头所示为减压位置

图2 患者，男，70岁，右侧L5S1神经根管狭窄症，行腰椎间孔镜下经椎板间入路右L5S1神经根管减压术 2a,2b:术前CT示右侧L5S1神经根管狭窄 2c,2d:术后CT示右侧L5S1神经根管狭窄已减压

经椎间孔内口小骨钻、大环锯、建通道，后路内镜治疗腰神经根管狭窄症的临床技术易于掌握，小骨钻和大环锯结合使用既可避免对神经根的挤压，同时减少环锯使用的风险性；处理骨性组织和黄韧带简单、快速、相对安全；通道活动度大，在神经根外侧摘除椎间盘，对神经组织干扰少，神经组织减压充分，治疗效果相对好。