全反式肩关节置换术治疗肱骨头缺如骨干不连接1例

陈华星，曾锁林，袁华兵，胡晓源，许尘鏖，蔡海源，施能兵

［湖北省荆门市第二人民医院（荆楚理工学院附属中心医院），湖北荆门 44800］

肱骨头多部分骨折后溶解吸收、股骨头坏死、关节感染、骨肿瘤等疾病都可导致肱骨头缺损及骨不连［1］，2016年10月本院创伤骨肿瘤科采用以健侧为模版联合3D打印技术，定制全反式肩关节假体，治疗1例肱骨近端骨巨细胞瘤术后肱骨头缺如、再发肱骨干骨折后骨不连患者，取得较为满意的临床疗效，现报告如下：

1 病例资料

患者，男，49岁，因“左肱骨近端肿瘤术后骨不连8年”入院，20年前因肱骨近端骨巨细胞瘤行病灶清除植骨术，术后1个月出现肱骨近端骨折，行肩胛骨肌骨瓣移植内固定术，术后3个月肱骨近端再次骨折，给予腓骨小头支撑植骨内固定术，后出现肱骨头坏死，8年前因外伤后出现肱骨干骨折，行保守治疗后出现骨不连并假关节形成，肩关节功能异常。入院查体：左肩部前内侧及肩胛骨后区有2处切口瘢痕，局部无红肿热痛及窦道形成，左侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌较健侧萎缩，肱骨中上段明显异常活动，可触及假关节；左肩前屈上举35°、外展30°、后伸 30°、外旋 25°、内旋 20°。Constant Murley Score，CMS评分35分，加州大学洛杉矶分校评分（UCLA）12分，美国肩肘外科协会评分（ASES）30分。术前生化检测及炎性指标未见明显异常，左肱骨X线片示肱骨头缺如，肱骨干中上端骨折伴内固定克氏针断裂（图1a）；CT显示骨折断端髓腔硬化封闭，假关节形成（图1b～1d）。

2 手术经过

全麻成功后取沙滩椅位，选择三角肌、胸大肌间隙入路，将联合腱及头静脉牵向内侧，松解瘢痕组织和关节囊，显露关节盂及肱骨头，仔细辨认并保留肩胛下肌、冈上下肌、小圆肌在大、小结节处止点，三角肌和胸大肌在肱骨处止点，用骨刀将附着点骨质劈开待重建用，取出肱骨头近端已经断裂克氏针和近骨折端钢丝环、中上段肱骨干，处理打磨去除盂关节面软骨，沿肩胛盂轴线并向下倾斜10°，用3枚螺钉固定，安装好基座，放置盂球试模，肱骨远段合理截骨去除萎缩、闭塞的硬化残端，充分扩髓并后倾10°放置肱骨侧假体，选择适宜的聚乙烯衬垫试模复位，通过综合评估三角肌张力、关节紧张度和活动范围对肱骨端假体的高度和后倾角度进行微调整，使其达到良好的稳定性和软组织平衡，确定好精确置入位置和试模型号后，依次安放盂球假体、聚乙烯内衬并骨水泥固定。在肱骨头颈的特制孔内，通过钢丝将预留的大小结节、三角肌和胸大肌等重要腱骨附着点骨块与假体之间进行环形捆扎固定，利用取出的肱骨头在大小结节与肱骨干结合部作松质骨植骨，以利骨折愈合，并用强生普迪思缝合线进一步修复肩袖周围肌肉和软组织，检查外展、外旋及内旋肩关节稳定，无脱位。常规止血、无菌盐水冲洗创面，安放引流逐层缝合。

3 术后处理

术后24 h拔出引流管，左前臂三角巾胸前悬吊3周，术后2周主动行手部、腕部、肘部等关节训练，肩关节医师指导下被动、辅助运动，减少韧带、肌肉和关节粘连；术后3～6周开始主动功能训练，术后6周逐步增加肌肉牵拉及抗阻力训练。术后2年复查内固定位置良好（图1e、f），CMS评分68分，UCLA评分30分，ASES评分60分。

图1 本例患者，男，49岁 1a:左肱骨X线片见肱骨头缺如，肱骨干中上端骨折伴内固定克氏针断裂 1b:CT矢状面示肱骨头形态明显改变 1c:CT矢状面示肱骨干骨折断端髓腔硬化封闭 1d:三维CT重建肱骨形态见骨不连1e,f:术后2年X线线片示假体位置良好

4 讨论

反式全肩关节置换术采用半限制性假体最初应用于肩袖功能不全患者，主要原理是利用三角肌前、后束收缩完成肩关节内、外旋动作，三角肌中束联合冈上肌协作共同完成肩关节外展动作，从而代偿肩袖损伤者肩关节的功能［2］。其特点是盂球关节面反置，通过内移、下移旋转中心来降低基座与肩胛盂之间的剪切力，延长三角肌力臂来增加肩关节三角肌张力，在保证假体稳定性的同时，更好的发挥三角肌的功能［3，4］。其适应证包括肱骨近端骨折后愈合不良，肱骨头缺陷、坏死，合并肩袖功能障碍的盂肱关节炎，以及肩关节置换术后需行翻修患者。本例患者肱骨头缺失伴肱骨干不连，三角肌功能相对保留，中年患者对生活质量有较高要求，行反式全肩关节置换术是个体化治疗的最优选择。

理想的肩关节置换是在保证假体稳定性的同时，最大限度的兼顾关节的活动度，这就要求合理的选择并安置假体，修复重建良好的软组织平衡。肩关节的活动度是肱骨头盂之间运动轨迹的直接反应，其受假体放置的高低、后倾角度（retroversion angle,RA）以及肱骨头大小等因素的影响。肱骨头假体位置偏高，增加了冈上肌张力，可出现肩峰撞击综合征并容易导致假体松动，过低的假体放置的后果是缩短三角肌力臂，引起肩关节外展活动受限。肱骨RA与肩关节前脱位发生率存在明显相关性，精准恢复其角度是保证肩关节稳定的重要因素［5］。假体后倾角减小是肩关节置换术后习惯性脱位的重要致病因素，但是过大的后倾角容易引起肩关节后方不稳，同时也增加了肩关节囊病变和肱骨近端关键骨块不愈合的可能。目前更多的研究表明，肱骨的近端形态参数个体差异较大，并且后倾角也有一定变异，只有以健侧为标准，才是最直接的评估方法。Wiater认为术前肱骨扫描重建模型可作为患侧解剖参数的有效参考［6］，包洪卫对国人双侧肱骨头大小、后倾角等解剖参数对比研究发现，以健侧肩关节为模型可为对侧肩关节置换提高参考数据，尤其对于股骨头缺失患者尤为重要［7］。本病例肱骨头缺如，根据健测测量结果进行3D打印精确定制假体，保证了术后假体的良好匹配性。关节的稳定性除了假体与骨性结构的良好把持外，关节周围的软组织对稳定性也起着重要的作用［8］。肩袖修复作为维持关节外稳定性的关键技术，根据不同的假体柄类型有不同的重建方法，但最基本的操作相同，在前臂中立位的情况下用高强度不可吸收线将大小结节环扎固定在假体柄相应位置上，调整合适的张力后进行固定。本例患者术后取得了良好的肩关节功能，对类似病例有一定借鉴和参考意义，同时提示要重视术前假体的设计和术中肩袖功能重建。