可视环锯在经椎间孔镜术中的有效性和安全性

宋偲茂，熊小明，万 趸，邓轩赓，石华刚，顾 韬，侯 伟，孙育良

（四川省骨科医院脊柱外科，四川成都610041）

经皮脊柱内镜手术是近年来微创脊柱外科领域中热门手术技术，经侧方入路的TESSYS技术已经成为治疗腰椎间盘突出症和部分伴有神经根管骨性狭窄的椎管狭窄症的主要手段。为显露神经根，保证及检查减压效果，一般都需要磨除部分关节突做椎间孔成形［1，2］。实际应用中，传统TESSYS技术行椎间孔成形时需要相对精准的穿刺，可能反复透视，逐级环锯因导棒移位，可能成形效果不佳，致使减压效果不理想，甚至因暴露不充分而损伤神经结构［3］。本研究采用可视镜外环锯（图1a）进行椎间孔成形，完成经皮脊柱内镜手术，减少了透视次数及关节突成形时间，提高了椎间孔成形质量，从而提升了手术效率［4］，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准：

纳入标准：（1） 年龄18～60岁，诊断明确的L4/5单节段的椎间盘突出症和/或伴有侧隐窝狭窄；（2）经正规保守治疗6周无效。

排除标准：（1） 感染性疾病及肿瘤；（2）极外侧椎间盘突出；（3）合并节段不稳定；（4）伴有中央椎管狭窄；（5）凝血功能障碍。

1.2 一般资料

2017年6月～2018年6月，共58例患者符合上述标准，纳入本研究。其中，男31例，女27例；年龄20～78岁，平均（58.42±4.94）岁。采用抽签法随机分为两组，可视环锯组29例，男15例，女14例；常规组29例，男16例，女13例。术前影像学资料、临床症状、体征均符合L4/5椎间盘突出症和/或侧隐窝狭窄诊断。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

采用全麻，取俯卧位，手术全程神经电生理监测。术前透视确定L4/5椎间隙。以背部平面及躯体侧方平面相交处紧贴髂嵴处为穿刺点，一般旁开距离10～12 cm［5］。

可视组：穿刺针穿刺到L5上关节突腹侧，触及骨性结构后透视了解穿刺针与上关节突的位置关系（图1b）。插入导丝，以导丝为中心，做长约9 mm皮肤切口，“铅笔头”扩张管扩张软组织后置入直径8.5 mm工作管道及7.5 mm镜外可视环锯（图1c）。镜下清理关节突外侧及腹侧软组织，辨识L5上关节突尖部、体部及与椎弓根移行部。将工作管道的长舌紧贴L5上关节突腹侧放置，阻挡出口神经根。根据需要减压的部位，在内镜监视下回旋环锯，行关节突磨除，椎间孔成形（图1d）。当环锯内的骨块随环锯一起转动时，缓慢取出环锯及磨除的骨块，关节突成形结束（图1e）。

常规组：采用传统TESSYS技术，透视引导下穿刺同上。沿导丝分次置入三级扩张导管，一次用三级环锯在透视下行椎间孔成形。成形结束后沿扩张导管置入工作管道。

两组的镜下减压操作相同（图1f、g），减压结束的标准：神经根背侧、腹侧无压迫，神经回落、自主搏动好，神经根表面充血（图1h）。

两组围手术期处理相同。术前30 min静滴头孢唑林2 g；术后口服非甾体抗炎药3～5 d。术后第1 d佩戴腰围下地活动并出院。术后3个月不做深蹲、扭转身体及抬重物等动作。同时要求患者进行平板支持等核心肌力训练3～6个月。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，如手术时间、出血量、透视次数、关节突成形时间、住院天数、关节突二次成形次数及手术并发症。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和日本骨科协会腰评分（JOA）及MacNab疗效标准评价临床效果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，两组均无血管和腹腔脏器损伤。两组患者术中不良事件见表1。可视组在术中清晰解剖关节突并直视下行关节突成形，减压准确性提高，仅4例（13.79%）行二次成形；而常规组有12例（41.38%）行二次成形，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可视环锯组2例术中减压不彻底，髓核残留；1例行微创小开窗髓核摘除术，另1例经原切口路径行椎间孔镜下髓核摘除术，2例患者第二次术后均恢复良好。此2例均是因关节突成形位置不佳导致术中检查范围遗漏所致。常规组发生1例出行根损伤，出现在手术开展早期，因扩张通道放置不佳所致，3例出现行走神经根外膜损伤，术后未出现相应神经根支配区运动、感觉异常，也未出现脑脊液漏，故未予以特殊处理。此外，1例术后症状无明显缓解，即刻行CT等检查，发现关节突骨块残留，随即行TLIF手术翻修，术后恢复良好。

两组围手术期资料见表2。两组住院时间及出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。但手术时间、透视次数及关节突成形时间，可视环锯组均优于常规组（P＜0.05）。

图1 患者，女性，25岁，腰痛伴左下肢疼痛9个月，采用可视镜外环锯经椎间孔内镜术治疗 1a:内镜、镜外环锯及工作通道外观 1b:正位透视下导针置于关节突附近 1c:侧位透视下置入工作通道 1d:镜下见可视环锯位于关节突外侧，行关节突成形 1e:取出关节突骨块后，显露黄韧带 1f:清除黄韧带后，显露椎管内结构 1g:取出压迫神经的髓核 1h:取出髓核后所见

表1 两组患者术中不良事件发生率［例（%）］与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）出血量（m l）可视组（n=2 9）5 5.0 6±2 5.2 6 4 1.5 6±6.3 1常规组（n=2 9）6 4.1 2±3 5.0 6 4 0.4 5±7.1 6 P值＜0.0 0 1 0.7 5 1透视次数（次）关节突成形时间（m i n）住院时间（d）4.5 2±2.6 4 1 2.3 3±9.8 6 5.1 0±2.5 0 1 5.2 6±4.5 1 2 0.5 4±1 0.4 6 5.3 1±3.7 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 1 1

2.2 随访结果

两组患者术后随访5～18个月，平均（14.56±5.62）个月。随访过程中，可视组2例症状复发，分别出现在术后第5个月和第10个月，1例经对症治疗好转，另1例再次行原切口路径下椎间孔镜下椎间盘摘除术。常规组1例症状复发，出现在术后第3个月，经对症治疗无效后行TLIF手术。

术后两组患者腰、腿疼痛症状及功能持续改善。两组患者VAS、ODI和JOA评分结果见表3。随时间推移，两组患者VAS和ODI评分显著减少（P＜0.05），而JOA腰部功能评分显著增加（P＜0.05）。各相应时间点，两组间VAS、ODI和JOA评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标V A S评分（分）O D I（%）0.2 8 8 0.3 3 4 0.8 0 1 0.0 6 7 J O A评分（分）时间点术前术后术后3个月术后1 2个月末次随访P值术前术后3个月术后1 2个月末次随访P值术前术后术后3个月术后1 2个月末次随访P值可视组（n=2 9）5.9 3±1.1 9 2.1 4±0.9 2 1.8 3±0.6 5 9 1.5 2±0.5 7 1.1 0±0.3 1＜0.0 0 1 4 4.2 7±4.3 2 8.8 9±2.8 4 1.6 2±1.2 0 0.8 9±1.0 1＜0.0 0 1 1 5.2 4±2.6 8 2 2.1 7±2.2 1 2 4.6 6±0.8 9 2 5.2 0±0.6 1 2 5.2 4±0.8 7＜0.0 0 1常规组（n=2 9）5.9 7±1.2 1 1.8 6±0.7 4 1.7 9±0.7 3 1.4 1±0.5 0 1.3 8±0.4 9＜0.0 0 1 4 3.1 3±3.9 2 9.5 8±2.2 9 1.7 2±1.6 4 1.4 8±1.0 2＜0.0 0 1 1 4.8 6±2.1 1 2 2.7 9±1.4 2 2 4.7 9±0.7 3 2 4.8 9±0.6 7 2 5.1 0±0.7 7＜0.0 0 1 P值0.9 1 3 0.2 1 3 0.8 5 0 0.4 6 8 0.1 1 4 0.5 1 7 0.2 0 1 0.5 5 6 0.0 8 3 0.5 4 6

末次随访时，根据改良MacNab标准评定临床效果，可视环锯组优21例、良5例、可3例，优良率为89.66%；常规组优22例、良3例、可4例，优良率86.21%；两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

经皮脊柱内镜可视化操作即是将透视引导下的椎间孔成形变成完全的肉眼可见，符合脊柱外科医生的手术习惯。可视椎间孔成形操作前穿刺目的仅是将工作管道放置到目标关节突附近，无需精确靶向穿刺，降低了穿刺的难度及透视次数，更重要的是极大降低了椎间孔成形的技术难度，提高了成形效率。透视时间减少必然降低医生及患者射线暴露量，同时节约手术时间。23%的L4/5Kambin三角最大直径＜4 mm［6］，因此，先行关节突成形扩大椎间孔直径，然后再插入工作通道进入椎间，使得出口神经根损伤概率降低。本研究中，可视环锯组没有神经损伤，可能与此操作有关。

当环锯切断关节突骨质时，术者能明显感觉到落空感，同时可以看到环锯内的骨块与环锯一起旋转，此时关节突骨块游离，关节突成形完成。因环锯齿端和行走根之间有黄韧带间隔，一般不会造成椎管内神经组织损伤，本研究中，可视环锯组未出现术中神经损伤，尽管与传统组比较差异无统计学意义。无需精准穿刺定位，可视下锯除关节突腹侧骨质，这是可视化镜外环锯技术关节突成形与TESSYS技术最重要的区别。

通过透视引导穿刺到关节突尖部至椎体后上角，可能需多次调整穿刺角度，且在逐级扩张或更换环锯时，可能造成工具在成形区域滑移，引起成形准确性下降，需要术中再行关节突成形，故传统TESSYS技术操作繁琐、射线暴露多、学习曲线长［7］。有研究对比椎间孔一次成形与传统逐级成形的镜下椎间孔形态，发现一次成形的效果更好，可看到神经根的病例达90.9%［8］。关节突成形后，能够非常容易看到行走神经根甚至硬膜，可根据神经周围的压迫情况进行减压，使得镜下操作过程变得安全、有效。

本技术开展早期仍有一定的学习曲线，主要问题是对镜下解剖结构及方位的准确辨识。本研究中可视环锯组2例，因术中暴露时太靠近关节突和椎弓根上缘移行部，过度显露侧隐窝而遗漏盘黄间隙，造成髓核组织残留。因此术中找到关节突后，应该先从其头侧向尾侧解剖，环锯靠近关节突尖部成形即可暴露盘黄间隙，环锯以椎弓根上缘为底线成形，可显露侧隐窝。

综上所述，可视化环锯系统在经皮脊柱内镜术中使用，可以明显减少透视次数，提高关节突成形的效率和准确性，避免神经组织损伤，降低经皮脊柱内镜椎间孔入路关节突成形的学习曲线。同时，与传统手术操作相比较，手术疗效也可得到保证。

本研究不足之处是单中心、小样本研究，循证证据级别较低。期待将来进一步完成RCT研究。