组织扩张器辅助神经内镜治疗幕上临界量高血压脑出血的效果

黄陈铭 周希汉 黄瑞宏 李文生 肖连福 林进平

福建省三明市第二医院神经外科，福建永安 366000

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率均很高的一种疾病，根据出血部位、出血量的不同，其治疗方式也不同[1]。目前，对于幕上出血量＞30 mL 的高血压脑出血，大部分学者认同应尽早行外科手术治疗；但幕上出血量在20～30 mL 的临界量脑出血是否应积极手术治疗仍无明确定论；如果脑内血肿部位较深，特别是位于脑重要结构处的脑出血，更容易造成严重后果，预后也较差[1]。传统的开颅血肿清除术因创伤较大，很少被应用于幕上临界量高血压脑出血的治疗[2]。近年来，神经内镜作为一种微创手术方式，被广泛应用于高血压脑出血，特别是对脑深部重要部位的血肿；尤其是在组织扩张器辅助下术中为内镜提供了更佳的手术通道，更好地暴露手术区域，在降低术中脑组织损伤的同时达到了理想的手术效果[3-4]。本研究通过比较组织扩张器辅助神经内镜与药物保守治疗幕上临界量高血压脑出血的临床效果，旨在为幕上临界量高血压脑出血的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析三明市第二医院2016年1月～2019年6月收治的45例幕上临界量高血压脑出血患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为研究组（22例）与对照组（23例）。研究组中，男15例，女7例；年龄45～75岁，平均（55.5±2.61）岁；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（入院时）为7～13分，平均（8.77±1.48）分；类型：基底节区血肿14例，丘脑出血并破入脑室5例，颞叶血肿3例；发病时间2～10 h，平均（4.57±1.25）h。对照组中，男14例，女9例；年龄48～78岁，平均（56.5±3.53）岁；GCS评分（入院时）为6～13分，平均（8.43±1.67）分；发病时间2～11 h，平均（4.61±1.28）h；类型：基底节区血肿15例，丘脑出血并破入脑室6例，颞叶血肿2例。两组的性别、年龄、发病时间、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均有明确高血压病史，头颅CT检查为幕上脑出血；②经3D-Slicer 软件计算评估患者幕上脑内血肿为20～30 mL；③病历齐全。排除标准：①因动脉瘤、脑血管畸形、肿瘤卒中或使用抗凝药物等引起的非高血压脑出血；②20 mL＜幕上脑内血肿出血量评估＜30 mL；③合并严重器官功能衰竭及GCS评分（入院时）≤6 分的患者；④手术禁忌证[1]。出院标准：①患者意识情况及生命征稳定；②头部切口Ⅰ/甲愈合；③头颅CT 复查颅内血肿吸收；④并发症治愈，处于康复期。本研究经三明市第二医院医学伦理委员会审议批复并同意。

1.2 方法

研究组使用组织扩张器辅助神经内镜手术治疗，患者入院后均行急诊手术治疗，使用组织扩张器（常州威克医疗器械有限公司，生产批号：1708118-194）辅助神经内镜手术治疗。术前常规准备，将头颅CT影像结果导入3D-Slicer 软件计算脑内血肿量并根据血肿部位避开重要功能区，选择手术入路及进深；丘脑基底节区内囊中后部的脑出血一般采用经颞部入路，内囊前肢及尾状核头端为主的脑出血可经额部入路；于入路处做4～5 cm 横行或纵行切口；撑开切口，做约3 cm×3 cm 小骨瓣，十字切开硬脑膜，缓慢置入脑组织扩张器针芯，到达设定进深后，拔出针芯抽出血水后，取脑组织扩张器沿导芯置入固定后，在神经内镜辅助下清除血肿并止血，清除完成后予以止血纱贴敷并缓慢退出；退出过程中通过脑组织扩张器透明管壁观察周边情况，注意及时止血；修补缝合硬脑膜，回复骨瓣，逐层缝合切口。术后行严格控制血压，予以营养神经、预防感染、脱水等常规对症治疗。

对照组应用药物保守治疗，患者入院后予以20%甘露醇125 mL（浙江天瑞药业有限公司，产品批号：119120801）静脉滴注，静脉注射每6小时1次，使用10 d后根据头颅CT 复查情况调整甘露醇用量；同样根据病情予以止血、严格控制血压、预防感染、改善循环等常规对症治疗。

1.3 观察指标评价标准

比较两组治疗前及治疗后第3、7、14天的GCS评分情况，记录两组的住院时间、治疗期间并发症发生率以及治疗后3、6个月的格拉斯哥预后评分（GOS）情况。

1.3.1 GCS评分 分值范围为3～15 分。①睁眼：自发睁眼为4分，语言吩咐睁眼为3分，疼痛刺激睁眼为2分，无睁眼为1分；②语言：正常交谈为5分，言语错乱为4分，只能说出（不适当）单词为3分，只能发音为2分，无发音为1分；③运动：按吩咐动作为6分，对疼痛刺激定位反应为5分，对疼痛刺激屈曲反应为4分，异常屈曲（去皮层状态）为3分，异常伸展（去脑状态）为2 分[1]。

1.3.2 GOS评分 包括1～5级。①1级：1分，死亡；②2级：2分，仅有最小反应（如植物生存状态）；③3级：3分，基本生活需要照顾；④4级：4分，基本可独立生活；⑤5级：5分，可正常生活[14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示表示，组间比较采用t检验；等级资料组间比较行Wilcoxon 秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后第3、7、14天GCS评分的比较

两组治疗后第3、7、14天的GCS评分均高于治疗前（P＜0.05）；研究组治疗后第3、7、14天的GCS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后第3、7、14天GCS评分的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后第3、7、14天GCS评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别例数 治疗前 治疗后第3 天治疗后第7 天治疗后第14天对照组研究组t值P值23 22 8.43±1.67 8.77±1.48 0.717 0.477 8.83±1.61*10.18±2.15*2.398 0.021 9.00±2.24*10.95±2.19*2.959 0.005 10.26±1.94*11.82±2.02*2.644 0.011

2.2 两组住院时间的比较

研究组的住院时间为（24.27±5.824）d，短于对照组的（28.91±6.748）d，差异有统计学意义（t=2.464，P=0.018）。

2.3 两组治疗期间并发症发生情况的比较

研究组的肺部感染、泌尿系感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的上消化道出血、下肢深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗期间并发症发生情况的比较[n（%）]

2.4 两组治疗后3、6个月GOS评分分级情况的比较

两组治疗后6个月的GOS评分分级情况优于治疗后3个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组治疗后3、6个月的GOS评分分级情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组的治疗后3个月、治疗后6个月GOS评分分级情况的比较[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血引发的脑组织损害分为原发性损害和继发性损害，前者主要是脑组织受到血肿占位效应压迫，导致颅内压增高、神经功能障碍，甚至出现脑疝，威胁生命[5-6]；后者主要是脑细胞受到损伤释放的有害物质及炎症细胞导致的继发性损伤[7]。因此，治疗的目的在于脑内血肿的及时清除，减少颅内压，降低血肿占位效应对脑组织的影响，减轻继发性损害[8-9]。外科手术能有效清除脑内血肿、减轻血肿占位效应、降低颅内压、促进脑细胞功能恢复[10-12]；但传统开颅血肿清除术对脑组织损伤较大，而单纯钻孔引流可能因引流不彻底长期留置冲洗容易导致颅内感染等[13-14]。

脑组织扩张器辅助神经内镜治疗高血压脑出血不仅可以在术中降低脑组织损伤，减少手术时间，且可以深达病灶，通过神经内镜直视下操作，血肿清除率较高，术后再出血率降低；其对患者损伤小，切口小，手术时间短；为高血压脑出血患者提供了新的治疗手段[13-18]。幕上临界量脑出血因血肿体积较小，多数位置较深，对于手术入路的精确定位要求更高；3DSlicer 软件的应用更有利于治疗的微创化、定位精准化，减少了术中损伤[19]。

两组患者治疗后的GCS评分较治疗前明显改善，但研究组经过积极手术治疗后，不仅使患者的GCS评分改善情况明显高于对照组，而且缩短了住院时间；研究组术后意识障碍的明显改善增加了患者的治疗配合度，降低了肺部感染、尿路感染的发生率，但两组的上消化道出血、下肢深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。上消化道出血考虑是因为高血压脑出血发生应激性反应[20]；下肢深静脉血栓发生考虑长期卧床及患侧肢体肌力及肌张力下降，自主活动少，出现血流动力学改变所致，因此需要加强高血压脑出血患者临床护理，降低治疗期间的并发症发生率[21]。本研究中，两组治疗后6个月的GOS评分分级情况优于治疗后3个月，其中研究组治疗后3、6个月的GOS评分分级情况均优于对照组，提示组织扩张器辅助神经内镜手术治疗患者预后优于药物保守治疗，主要与早期及时有效清除脑内血肿，减轻继发性脑损害及手术的微创有关[22]。

综上所述，组织扩张器辅助神经内镜手术治疗幕上临界量高血压脑出血患者具有微创、高效的优点，能明显提高治疗期间的GCS评分情况，缩短住院时间，降低治疗期间的并发症发生率，预后优于药物保

守治疗。但本研究存在样本数偏少的缺点，有待于以后大样本数据进一步观察。