泛发性幼年黄色肉芽肿一例

秦 蓓，刘欣欣，管志伟，陈立新，李钦峰，苏海辉

临床资料

患儿，男，2岁。主因发现全身多发性丘疹、结节1年，无自觉症状于2019年4月2日入院。患儿1年前无明显诱因前胸开始出现丘疹，渐发展为结节，大小不等，颜色呈黄红色，触之柔软，无压痛；随后面部、四肢、躯干、头皮也出现同样丘疹、结节；无头痛、发热、呕吐等不适症状。患儿母乳喂养，否认家族性遗传性疾病史，否认传染病接触史。体格检查：一般情况良好，全身淋巴结未触及增大。各系统检查未发现明显异常。皮肤科检查：头皮、面部、躯干、四肢散在黄白色或黄红色圆形或卵圆形芝麻至黄豆大小半球状隆起的丘疹或结节，境界清楚，中央无破溃、结痂，周围皮肤无红肿，质地较硬（图1）。眼部及口腔黏膜未见异常。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规、肝肾功能，血糖，血脂均未见明显异常。X线胸片及腹部彩超未见明显异常。眼科检查未见明显异常。背部皮损处行皮肤镜检查：皮损中央呈橘黄色背景，并伴有表面纤细红色边缘（落日征）（图2）。背部皮损处反射式共聚焦显微镜：表皮大致正常，轻度海绵水肿，真皮浅层可见逐渐增多的圆形、椭圆形中等折光、均质细胞，致密充满与整个真皮层，形如泡沫状外观，部分细胞融合，形成大量环状周边明亮高折光区、中央低折光区结构，形如花环样外观（图3）。取背部皮损行组织病理检查：表皮萎缩变薄，真皮可见大量组织细胞、Touton巨细胞及少量淋巴细胞，真皮浅层可见致密泡沫细胞浸润。免疫组化染色：CD68（+）、CD163（+）（图4）。诊断：幼年黄色肉芽肿。治疗：由于本例患儿皮肤以外的其他系统尚未累及，故未予特殊治疗，随访1年，皮损有消退趋势。

图1 幼年黄色肉芽肿患者面部、背部皮损

图2 幼年黄色肉芽肿患者皮损皮肤镜扫描图

图3 幼年黄色肉芽肿患者皮损反射式共聚焦显微镜扫描图

图4 幼年黄色肉芽肿患者皮损组织病理及免疫组化组织病理

讨论

幼年黄色肉芽肿（juvenile xanthogranuloma，JXG）由Adaman于1905年首次报告，是一种常见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症。其确切的发病机制尚不清楚，可能与感染或者物理因素刺激有关，也可能涉及组织细胞损伤增殖或是肿瘤反应的过程。本病与代谢无关，患者几乎均无血脂异常。多在2岁内发病，皮损表现为淡红色或淡黄色丘疹或结节，最常见于头颈部、躯干上部。早期病变往往颜色偏红，隆起明显，随着病变成熟，脂质化越来越多，颜色更偏向黄色扁平状。病变可累及皮肤以外的组织和器官，称为系统性幼年性黄色肉芽肿，可发生于眼、肝、肺、脾、淋巴结、骨和胃肠道等。眼受累是最常见的皮肤外表现，与皮肤JXG的并发率为0.3%～0.4%[1]。

除此之外，有文献报道JXG与1型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）及幼年粒单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemia，JMML）相关，JXG见于5%～10%的NF1患者和大约30%的2岁以下NF1患者[2]。在NF1患者中JXG的存在被认为是JMML的警告信号，患有NF1并发有多个JXG病变的患者发生JMML的风险是对照组的20～30倍[3]。因此，在JXG患者的监测中，尤其是同时存在NF1的患者，应进行血细胞计数除外JMML可能[4]。

本病组织病理改变呈时间依赖性，早期为单一形态的组织细胞浸润，细胞有丰富的嗜酸性胞质；成熟期组织细胞的胞质发生脂化形成泡沫样黄瘤改变，并可见特征性的Touton巨细胞，也可见淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞散在浸润；陈旧期可见成纤维细胞增生和纤维化。免疫组化染色显示CD68、ⅩⅢA因子、CD163、聚束蛋白、HLA-DR和CD14表达阳性，但S-100蛋白、CD1a阴性，Birbeck颗粒缺如。本研究组织病理可见典型Touton巨细胞，为成熟期特征表现。除此之外，皮肤镜可帮助早期诊断JXG，从早期到JXG成熟过程中最具特征性的皮肤镜下表现为“落日”征，即橘黄色中心区域，周围包绕由细支状线性毛细血管扩张构成的粉红色边缘；包含较多脂质化细胞的成熟病变则表现为白色和黄色小球[5]。

儿童JXG的临床鉴别诊断包括LCH、其他黄瘤性病变、肥大细胞瘤、Spitz痣和皮肤纤维瘤，对于大多数病例，可根据组织病理学特征及免疫组化染色结果做出诊断。JXG呈自限性，可在3～6年自行消退，皮损消退后有可能会留下萎缩性或色素沉着过度的瘢痕，所以确诊本病后观察随访是最佳策略，尽量避免激进的侵袭性治疗。累及内脏无功能障碍者一般以随访观察为主，如出现中枢神经系统功能障碍或血液系统疾病时，可应用糖皮质激素、长春新碱、甲氨蝶呤、沙利度胺等[6]。本例患者除皮肤受累外未见其他器官、系统受累，目前密切随访中，随访1年已有消退趋势，部分皮损变薄，未完全消退。

临床中，当遇到不典型的皮损，需要行组织病理检查来确诊，但由于该检查的有创性及儿童患者的特殊性，不能被广大患儿及其家属所接受。已有研究发现JXG患儿反射式共聚焦显微镜（RCM）下显示泡沫细胞的阳性率为100%，显示Touton巨细胞的阳性率为80%，与组织病理像对比，结果具有较好的一致性。因此术前完善RCM检查可提高组织病理取材定位的准确性，同时RCM检查具有无创性、实时性、连续性及动态性的特点，有利于疾病的观察及评估[7]。