低分子肝素对股骨粗隆间骨折内固定术患者失血量及深静脉血栓形成的预防效果

胡廷建，章高鹏，郑鸣辉

股骨粗隆间骨折较为常见，多由间接外力所致，如下肢突然扭转、外力直接撞击等，可引起骨折部位肿胀、疼痛、活动障碍，严重降低患者日常活动能力［1-2］。目前，内固定手术是治疗股骨粗隆间骨折的常用治疗方案，可恢复骨折部位解剖结构，解除活动障碍，但该病患者多为中老年群体，加之术后需长期卧床休息，减慢下肢血液流速，增加深静脉血栓形成（DVT）发生风险［3］。而DVT 不仅可加重下肢疼痛、肿胀等症状，若血栓脱落还可随血流移动阻塞肺动脉，诱发肺栓塞，威胁患者生命，故早期预防尤为重要［4］。低分子肝素为抗凝制剂，具有分子量小、选择性高等特点，可通过抑制凝血因子Ⅹa 活性而发挥抗凝作用，以减少DVT［5］。但由于粗隆部血运较为丰富，低分子肝素在股骨粗隆间骨折术后预防DVT 中的效果仍需进一步明确，且是否会增加失血量备受关注。本研究旨在探讨低分子肝素对股骨粗隆间骨折内固定术患者失血量及DVT 的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月—2021 年2 月于宁德人民医院行股骨粗隆间骨折内固定术患者86 例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各43 例。对照组中男25例，女18例；年龄55～76岁，平均（65.3±4.2）岁；体质指数18～27 kg/m2，平均（23.14±1.25）kg/m2；受伤至手术时间1～4 d，平均（2.56±0.37）d；致伤原因：车祸伤17 例，意外摔倒26 例；骨折AO 分型：31-A1型17 例，31-A2 型15 例，31-A3 型11 例。观察组中男27 例，女16 例；年龄54～77 岁，平均（65.4±4.2）岁；体质指数18～27 kg/m2，平均（23.18±1.27）kg/m2；受伤至手术时间1～4 d，平均（2.59±0.38）d；致伤原因：车祸伤18 例，意外摔倒25 例；骨折AO 分型：31-A1型18 例，31-A2 型15 例，31-A3 型10 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经宁德人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《外科学》［6］中股骨粗隆间骨折的诊断标准，并经X 线及CT 等影像学检查确诊；行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗；精神状态正常；患者及家属知情同意。排除标准：术前凝血功能障碍；入院检查发现下肢DVT；心肺严重障碍；病理性骨折；伴有恶性肿瘤。

1.3 方法 2 组术前均完善相关检查，评估心肺功能，确认无禁忌证后，行PFNA 内固定治疗：全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，先牵引复位患肢，在透视下确认无误后，于大粗隆近端作4 cm 切口，充分暴露股骨大粗隆顶点，将其作为进针点，透视辅助下将导针置入满意位置，开口器开口后，插入PFNA 主钉，定位器置入头钉、锁定远端，透视确认骨折复位状况，满意后常规置管，逐层关闭切口，术后均常规抗感染。对照组术后早期在床上开展患肢功能锻炼，并进行足底静脉泵，以预防下肢DVT。在此基础上观察组予以低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060191），入院当天开始皮下注射，4 100 U/次，1 次/d，术前12 h 停用；术后12 h 皮下注射，4 100 U/次，1 次/d，持续用药10 d。

1.4 观察指标（1）比较2 组失血量、显性失血量及总失血量。其中失血量=总失血量-显性失血量；显性失血量=术中失血量+术后引流量；总失血量=血容量×（术前血细胞比容-术后血细胞比容）/平均血细胞比容。（2）比较2 组手术前后凝血功能指标〔凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）〕。术前及术后10 d，采集2 组患者空腹静脉血5 ml，离心分离血清后，采用血凝分析仪检测PT、APTT，并以酶联免疫吸附法测定D-D。（3）比较2 组手术前后血液流变学指标〔血浆黏度（PV）、全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）〕。术前及术后10 d，采集2 组患者空腹静脉血5 ml，离心处理后，应用血液流变仪测定PV、HSV、LSV。（4）比较2 组术后DVT 发生率。术后通过双下肢静脉彩超检查记录2 组DVT 发生情况。（5）观察2 组不良反应发生情况。记录低分子肝素皮下注射不良反应情况，如注射部位血肿、出血、注射部位疼痛等。

2 结果

2.1 失血量、显性失血量及总失血量 2 组失血量、显性失血量及总失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组失血量、显性失血量及总失血量比较（，ml）

2.2 凝血功能指标 术前，2 组PT、APTT、D-D 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组PT、APTT 长于对照组，D-D 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组手术前后凝血功能指标比较（）

2.3 血液流变学指标 术前，2 组PV、HSV、LSV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组PV、HSV、LSV 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组手术前后血液流变学指标比较（，mPa·s）

2.4 术后DVT 发生率 对照组术后出现8 例DVT，术后DVT 发生率为18.60%（8/43）；观察组术后出现2 例DVT，术后DVT 发生率为4.65%（2/43）。观察组术后DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.074，P=0.044）。

2.5 不良反应 观察组43 例患者皮下注射低分子肝素后，仅出现2 例注射部位血肿，2 例注射部位疼痛，无出血发生。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发于中老年群体，临床认为该类群体普遍存在骨质疏松现象，使得骨脆性升高，一旦受外力碰撞或间接外力损伤影响则可造成股骨粗隆间骨折，导致下肢活动受限，降低患者生活质量［7-8］。PFNA 内固定术为临床治疗股骨粗隆间骨折常用术式，具有创伤小、固定力学好等特点，可加快骨折部位结构复常，促进骨折修复。但术后长时间卧床可致使下肢血流速度减慢，促使血液呈高凝状态，加之术中操作可损伤静脉壁，多因素综合作用下增加术后DVT 发生风险，不利于术后恢复，延长患者住院时间［9-10］。

临床预防术后DVT 的常规方案多以足底静脉泵、下肢功能锻炼等为主，可取得一定成效，抗凝药物的使用亦是预防DVT 的重要手段，可进一步增强抗血栓效果。低分子肝素则是由普通肝素解聚制备而成的抗凝剂，具有吸收好、皮下注射起效快、t1/2长、出血风险低等特点，广泛应用于多种手术后血栓性疾病的预防中。PT、APTT、D-D 可反映机体凝血功能，当PT、APTT异常缩短时，则会缩短血液凝固时间，增加凝血风险，当PT、APTT 延长时，则存在出血风险；D-D 为纤维蛋白降解产物，其水平升高则提示继发性血液纤溶亢进。PV、HSV、LSV 为血液流变学指标，当其水平异常升高则增加血液黏滞性，易形成血栓。本研究结果显示，2 组失血量、显性失血量及总失血量相比无差异，术后观察组PT、APTT 长于对照组，D-D、PV、HSV、LSV低于对照组，术后DVT 发生率低于对照组，且观察组无出血等严重不良反应，提示低分子肝素对股骨粗隆间骨折术后DVT 的预防效果确切，可调节凝血功能，阻止血液黏度升高，减少DVT 发生，且不会增加失血量风险。低分子肝素属于凝血活性因子Ⅹa 抑制剂，皮下注射后可迅速结合抗凝血酶Ⅲ及其复合物，提高对Ⅹa因子与凝血酶的抑制效果，从而阻断血液凝固聚集，发挥良好抗血栓形成与抗凝血作用，以减少术后DVT 发生［11-12］。低分子肝素还可加快组织型纤维蛋白溶解酶激活物释放，增强纤溶作用，并可保护血管内皮功能，进一步提高抗血栓效果。隐性失血是术后需重点考虑的问题，临床认为股骨粗隆间血运丰富，失血量大，且止血相对困难，周围丰富的软组织腔隙也为失血提供良好储存空间，促使伤口处失血减少，失血量增多，可能导致临床医师错误估计失血量。低分子肝素因具有良好抗凝作用，既往临床应用多担心会增加失血量，但低分子肝素相较于普通肝素分子链较短，对凝血活性因子Ⅹa抑制作用强而持久，而对凝血酶抑制作用稍弱，使得该药在抗血栓形成的同时不会过度延长PT、APTT，且不会影响血小板功能，故出血风险低。低分子肝素的安全性也是临床关注重点，而本研究中仅出现注射部位血肿、疼痛等轻微反应，无出血事件发生，提示低分子肝素抗凝具有良好安全性。但本研究结果仍存在一定局限性，如纳入样本量较少等，后续仍需进一步扩大样本量，开展证据等级更高的临床试验，以进一步论证本研究结论。

综上所述，低分子肝素应用于股骨粗隆间骨折内固定患者中效果确切，可改善机体凝血功能，降低血液黏滞性，减少术后DVT 发生，且不会增加失血风险，安全性较高。