参附益气强心汤联合米力农治疗心力衰竭的临床疗效

尧文钟，王金凤，赖晓兰

心力衰竭是多种心脏病的慢性阶段，主要由心室收缩或充盈过程中结构或功能障碍引起，其患病率、再住院率、猝死率高且预后差［1］。米力农为氨力农的同类药物，是新型磷酸二酯酶抑制剂，作用机制与氨力农相同，具有血管扩张和正性肌力的作用，治疗心力衰竭效果较好。但也有研究表明，心力衰竭患者长期使用米力农效果欠佳［2］。中医学无心力衰竭病名，其属“胸痹”“怔忡”“心悸”“水肿”等范畴，且中医对心力衰竭辨证施治的研究较多。本研究旨在探讨参附益气强心汤联合米力农治疗心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《中国心力衰竭的诊断和治疗指南2018》［3］中有关心力衰竭的诊断标准；（2）患者资料完整且依从性好；（3）治疗前未服用影响本研究的药物；（4）患者家属知情且签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）未控制的高血压〔舒张压≥110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收缩压≥180 mmHg〕；（3）严重的原发性血液系统疾病、肾脏疾病或肝脏疾病；（4）心律失常、心包疾病、先天性心脏病或心脏瓣膜疾病。

1.2 一般资料 选取安远县人民医院2019 年3 月—2021 年3 月收治的心力衰竭患者84 例，按照就诊顺序不同分为对照组与试验组，各42 例。对照组中男26 例，女16 例；年龄41～72 岁，平均（62.4±1.3）岁；疾病类型：急性心力衰竭23 例，慢性心力衰竭19 例。试验组中男25 例，女17 例；年龄40～73 岁，平均（61.2±1.2）岁；疾病类型：急性心力衰竭20 例，慢性心力衰竭22 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得安远县人民医院伦理委员会审核批准。

1.3 治疗方法 对照组给予米力农注射液（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20123179，规格：5 ml：5 mg）治疗，前5～10 min 给予负荷剂量25～75 μg/kg，以后维持0.25～1.0 μg·kg-1·min-1，每日最大剂量不超过1.13 mg/kg。试验组在对照组基础上加用鼻饲参附益气强心汤治疗，药方组成：鸡血藤30 g、生黄芪30 g、红景天20 g、淡附子10 g（先煎）、生晒人参10～20 g、赤芍12 g。煎煮取200 ml，2 剂/d，分上、下午鼻饲。2 组疗程均为4 周。

1.4 观察指标（1）比较2 组治疗前后超声心动图参数〔包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）和左心室收缩末期容积（LVESV）〕，分别在治疗前和疗程结束后采用彩色超声多普勒诊断仪检测LVEDD、LVEF 和LVESV。（2）比较2 组治疗前后6 min 步行距离（6MWD）。患者在平直走廊里尽可能快的步行6 min，测定患者6 min 内行走的距离，根据步行距离长度可判断患者的运动耐量。（3）比较2组治疗前后Lee 氏心衰积分，包括水肿、肺部啰音、肝大、呼吸困难及肺部CT 变化。每项0～4 分，评分越低表明患者心力衰竭程度越轻。（4）比较2 组治疗前后血清心肌型-脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平、心室重构机制指标〔包括转化生长因子β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶抑制因子1（TIMP-1）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）〕。H-FABP、TGF-β1、TIMP-1 和MMP-9 均采用酶联免疫吸附法检测。（5）观察2 组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 超声心动图检测情况 治疗前，2 组LVEDD、LVEF 和LVESV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组LVEDD、LVESV 小于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后超声心动图参数比较（）

2.2 6MWD、Lee 氏心衰积分以及血清H-FABP 水平治疗前，2 组6MWD、Lee 氏心衰积分和血清H-FABP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组Lee 氏心衰积分和血清H-FABP 水平低于对照组，6MWD 长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后6MWD、Lee 氏心衰积分以及血清H-FABP 水平比较（）

2.3 心室重构指标 治疗前，2组血清TGF-β1、TIMP-1和MMP-9 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组血清TGF-β1、MMP-9 水平低于对照组，血清TIMP-1 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后心室重构指标比较（）

2.4 不良反应发生情况 对照组发生震颤1 例，面部血管神经性水肿1 例，低血压2 例，全身性麻疹2 例，总发生率为14.29%（6/42）。试验组发生低血压1 例，全身性麻疹1 例，总发生率为4.76%（2/42）。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.211，P=0.137）。

3 讨论

心肌损伤是心力衰竭的始因，其会导致心脏泵血功能降低，继而引起心脏结构和功能的变化，大多数心血管疾病患者的终末期归宿是心力衰竭，长此以往会引起死亡。西医主要以利尿、强心及抑制神经内分泌等药物综合治疗心力衰竭，虽具有一定的疗效，但仍具有较大的改善空间。米力农的正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，其直接作用于小动脉，扩张血管，降低左心室充盈压，增加心脏指数。研究表明，米力农能够通过减轻心肌损伤程度来改善心力衰竭患者的心功能［2］。心力衰竭患者的病情程度和米力农的使用时间会影响药物的疗效，急性加重期患者采用米力农的治疗效果明显，但大量、长期使用会加重缺血性心力衰竭症状［4］。基于此可考虑加用其他药物来改善疗效和预后，已有研究表明西医治疗联合参附益气强心汤对于心力衰竭患者有一定的疗效，但参附益气强心汤联合米力农治疗心力衰竭仍缺少相关临床数据。

心力衰竭发生与疲劳过度耗损气血及外邪的反复侵袭有关。心力衰竭的基础为气虚，气虚可进一步发展为阳虚，所以中医治疗心力衰竭最主要的是益气强心［5］。本研究选择的参附益气强心汤组成包括鸡血藤、生黄芪、红景天、淡附子（先煎）、生晒人参、加上赤芍。方中人参和附子为君药，人参益气补血、附子强心抗炎，直接改善心力衰竭患者血瘀气虚症状［6］。方中鸡血藤、生黄芪、红景天和赤芍为臣药，鸡血藤活血补血、黄芪益气固表、红景天补气养心、赤芍止痛散瘀，起到加强兼证治疗效果的作用［7］。另外现代研究表明，人参降低周围血管阻力，增强心肌收缩力，增加缺血心肌能源储备，促进衰竭心肌DNA 和蛋白质的合成，亦有负性传导和负性自律性的作用，有利于消除折返，防治心力衰竭；黄芪增加心排血量和心肌收缩力，可以扩张冠状动脉和外周血管，其强心作用对已衰竭的心脏更明显，且现代药理表明，黄芪皂苷Ⅳ具有抗心力衰竭的作用，明显减少左心室内径，促进DNA 和蛋白质合成，改善心肌细胞代谢［8-9］。本研究结果显示，采用参附益气强心汤和米力农治疗的试验组患者的LVEDD、LVEF、LVESV 和6MMD、Lee 氏心衰积分均优于对照组，表明参附益气强心汤具有明显的改善心功能的作用。这与人参碱提取物能提高心排血量以及附子增加缺血心肌的供氧功能、强心作用密不可分。参附益气强心汤还可通过抑制心肌细胞中血管紧张素受体表达，来提高射血分数并且降低左心室重量指数。

MMP-9 激活会破坏心肌细胞表面基底膜，因此对于心室重构较为重要，TIMP-1 是MPP-9 的天然抑制剂，拮抗MMP-9 的表达，有利于心室重构［10］。TGF-β1通过Smad3 信号途径对细胞外基质进行调节，促进心肌肥大和纤维化，参与了心室重构过程［11］。H-FABP是心肌缺血性损伤出血后的重要指标。本研究结果显示，试验组血清TGF-β1、TIMP-1 和MMP-9 水平均优于对照组，血清H-FABP 水平明显低于对照组。参附益气强心汤还能改善心肌细胞线粒体膜电位、抑制心肌纤维化以及调节心肌细胞代谢酶蛋白含量，发挥抗心室重构的作用［12］。

综上所述，米力农联用参附益气强心汤能有效改善心力衰竭患者的心功能，降低H-FABP 水平，且有利于心室重构，安全性较高，值得临床推广应用。