LUBS联合血乳酸对脓毒性休克患者病情及预后评估的价值

张洪波

脓毒性休克是脓毒症的一种最为凶险的类型，病死率＞25%［1］。如何早期将脓毒性休克患者，根据疾病严重程度进行危险分层并积极治疗，对改善预后具有重要意义。肺部超声是近年来兴起的重要救治手段，其无创和床旁监测的特点，在重症医学科有无可替代的优势。肺部超声B线积分（LUBS）可以敏感反映肺间质病变的严重程度［2］。血乳酸反映全身脏器微循环灌注情况。本资料旨在通过LUBS与血乳酸联用，评估其在脓毒性休克病情及预后方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年2～12月进入本院重症医学科（ICU）治疗的脓毒性休克患者96例病案资料。所有入选病例符合美国重症医学会和欧洲危重病医学会制定的脓毒症和脓毒性休克的管理指南［3］。排除存在慢性肝功能不全或服用水杨酸等影响血乳酸水平药物的患者，排除肺挫伤及急性左心衰患者。根据患者28d预后，分为存活组63例，死亡组33例，一般资料见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法 患者入科后给予液体复苏、经验性广谱抗生素、血管活性药等综合性治疗。具体内容：（1）前3h内连续输注≥30ml/kg的晶体液，然后评估其血流动力学状态，实时指导下一步的液体治疗方案［4］。（2）入科1h内给予抗生素。（3）维持平均动脉压≥65mmHg。（4）根据患者的病情需要选择机械通气、镇静镇痛、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等多种脏器支持方案。

1.3 观察指标 收集患者入科24h LUBS、血乳酸、急性生理学与慢健康状况评分Ⅱ评分。LUBS的检测方法：患者取仰卧位，选择凸阵探头（柯尼卡美能达超声2～5MHz），检查双侧胸壁的上下蓝点、PLAPS点及后背8个部位。l条B线计1分，肺部实变征象记5分，然后得出总数［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。变量间的相关性分析采用Pearson相关性分析。并制作受试者工作特征曲线（ROC），比较曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者LUBS、血乳酸和APACHEⅡ评分比较 见表2。

表2 两组患者LUBS、血乳酸和APACHEⅡ评分比较

表2 两组患者LUBS、血乳酸和APACHEⅡ评分比较

注：与存活组比较，*P＜0.05

组别 n LUBS（分） 血乳酸（mmol/L） APACHEⅡ评分（分）存活组 63 7.11±2.03 4.24±1.86 21.97±5.39死亡组 33 9.94±2.87* 7.01±2.92* 28.05±7.52*

2.2 Pearson相关性分析 LUBS、血乳酸与APACHEⅡ评分呈正相关（r1=0.536，r2=0.714，P＜0.01）。

2.3 LUBS联合血乳酸对脓毒性休克患者预后的评估价值 LUBS、血乳酸、APACHEⅡ评分、LUBS联合血乳酸预测脓毒性休克患者死亡的AUC分别为0.847、0.842、0.75、0.951，单独 LUBS、血乳酸的 AUC与APACHEⅡ评分相比，差异无统计学意义（Z1=1.31，Z2=1.22，P＞0.05），LUBS联 合 血乳酸 的 AUC 更 高（0.951），与APACHEⅡ评分相比，差异有统计学意义（Z=3.18，P＜0.01），敏感度84.6%，特异度95.2%。见表3，图1。

表3 LUBS联合血乳酸预后脓毒性休克患者死亡的价值

图1 LUBS联合血乳酸预测脓毒性休克患者死亡的ROC曲线

3 讨论

将脓毒性休克患者进行早期危险分层，意味着可以将最危重的患者早期识别出来，对认识和研究疾病以及降低病死率意义重大。临床上用的最多的评估疾病严重程度和预后的指标是APACHEⅡ评分［6］，其评分内容涉及多个系统，能全面反映患者整体状况，可应用于各种疾病。但就具体到脓毒性休克这一特定疾病，APACHEⅡ评分是否是评估脓毒性休克严重程度和预后最准确的指标，和其他指标相比，是否具有不可替代的优势，尚不能形成定论。

肺部超声检查是重症医学科重要检查手段。在脓毒性休克病程中，无论以感染作为病因或者是治疗过程中新出现的病变均会导致肺部异常，从而可在肺部超声中显现出来［7］。肺部超声中的B线是部分通气肺组织产生的起至胸膜线的高回声激光束样伪影，与肺组织水肿密切相关。而LUBS是一种对肺水严重程度进行半定量评估的方法。LUBS越高，提示患者的肺水肿越严重。其既反映了患者体内出现过度炎症反应，又可引起严重的低氧血症，造成恶性循环，使患者预后更差。血乳酸是细胞缺氧代谢的产物，血乳酸升高反映了全身微循环灌注的异常。脓毒性休克的诊断包括了充分补液后，血乳酸仍然≥2mmol/L，充分说明了乳酸在脓毒性休克中的重要性。但是血乳酸值判断脓毒性休克也有其局限性，因为血乳酸浓度受肝肾代谢和排泄功能的影响，部分遗传代谢性疾病亦可表现为高乳酸血症，故需要同其他指标相联合。

本资料显示，死亡组LUBS、血乳酸，相较存活组数值更高。且两者与APACHEⅡ评分呈正相关（r1=0.536，r2=0.714），表明LUBS和血乳酸均能在一定程度反映脓毒性休克患者危重程度，为进一步早期识别危重患者提供有利依据。ROC曲线分析显示，LUBS与血乳酸联合预测脓毒性休克患者28d死亡的AUC为0.951，优于单用LUBS（AUC=0.847）、血乳酸（AUC=0.842）、APACHEⅡ评分（AUC=0.75），差异有统计学意义（Z=3.18，P＜0.01），敏感度为84.6%，特异度为95.2%，提示LUBS联合血乳酸与单用LUBS、血乳酸、APACHEⅡ评分相比，能更好预测脓毒性休克患者死亡风险。因此，LUBS与血乳酸有助于评估脓毒性休克患者的病情严重程度，两者联合对28d预后评估效果更好。