qSOFA评分在评估急性有机磷农药中毒严重程度中的临床价值

杨雪林 潘群婕 兰频 潘锋 陈徐彬

有机磷农药是应用最为广泛的杀虫剂，在农业生产过程中具有重要的作用，但也是人类中毒主要来源。中毒事件常发生在农村，多为经消化道误服自杀所致。有机磷农药进入机体后，抑制乙酰胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，从而造成乙酰胆碱大量积累。根据临床特点，急性有机磷农药中毒（AOPP）症状可分为以下三类：毒蕈碱型、烟碱型和中枢型［1］。轻者可仅表现为消化道症状，如恶心呕吐、腹痛等，重者可出现呼吸麻痹、肺水肿、呼吸衰竭及多脏器功能衰竭。虽然AOPP的救治水平不断提高，但病死率仍有3%～40%［2］。本资料回顾性分析观察对象的临床资料，探讨快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）在早期评估AOPP病情严重程度中的临床价值，以期为急诊的临床医师在评估病情及合理分配医疗资源中提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2019年6月丽水市中心医院急诊科共收治AOPP患者123例，结合排除标准，有94例患者符合条件并纳入研究。AOPP的诊断标准根据《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》定义［2］。急诊科就诊的AOPP患者，均按照急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）给予洗胃、灌肠及导泻促进农药排出、减少吸收，阿托品、解磷定对症解毒，水化、利尿及维持电解质稳定等对症治疗。94例患者中，男32例，女62例；年龄17～76岁，平均（50.9±10.5）岁；平均住院时长（12.3±4.9）d；存活74例，死亡20例。根据服用农药种类分类：甲胺磷8例、敌敌畏39例、乐果25例、敌百虫7例、毒死蜱15例。根据中毒方式分类：自杀86例，误服8例。本研究遵循的程序符合人体试验伦理学标准且已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。纳入标准：（1）AOPP患者；（2）经消化道中毒且中毒后12h内就诊者。排除标准：（1）有严重的心血管病史者；（2）有慢性肾病史者；（3）有严重的肝病史者；（4）有严重肺病史者；（5）有糖尿病病史者；（6）有血液系统疾病史者；（7）非有机磷农药中毒者；（8）在外院已经过治疗的患者。

1.2 方法 收集纳入研究的94例患者来急诊科就诊时的临床资料，进行qSOFA评分。根据qSOFA评分的结果，将患者分为4组：1组为qSOFA评分=0分，17例（18.1%）；2组为qSOFA评分=1分，21例（22.3%）；3组为qSOFA评分=2分，23例（24.5%）；4组为qSOFA评分=3分，33例（35.1%）；对比各组间临床指标。应用ROC曲线分析qSOFA评分在预测AOPP病死率中的价值。

1.3 观察指标 性别、年龄、住院时长、平均动脉压（MAP）、QTc间期、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿素氮、血肌酐、白细胞、pH、氧分压、碳酸氢根、乳酸、胆碱酯酶、淀粉酶、是否呼吸衰竭、是否昏迷、是否应用血管活性药物及预后等列入此次研究的观察指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；应用ROC曲线分析qSOFA评分在评估AOPP病情严重程度中的价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组间一般临床资料比较 见表1。

表1 4组间一般临床资料比较

表1 4组间一般临床资料比较

1组（17例） 2组（21例）3组（23例） 4组（33例） F/χ2值 P值性别［女，n（%）］ 12（70.6） 15（71.4） 16（69.6） 19（57.6） 1.608 0.658年龄（岁） 52.8±13.9 47.5±6.9 53.2±11.4 50.4±9.7 1.343 0.266住院时长（d） 5.8±1.8 11.0±2.2 14.7±3.0 14.8±5.1 28.110 ＜0.001胆碱酯酶（u/L） 2419.4±869.1889.3±824.7 352.3±126.0 202.4±70.6 70.007 ＜0.001 ALT（u/L） 26.2±11.2 30.3±14.0 32.2±13.6 34.6±21.4 1.019 0.388 AST（u/L） 33.9±6.6 34.5±6.1 40.3±12.8 45.9±20.2 4.047 0.010血淀粉酶（u/L） 56.8±17.2 83.1±38.3 91.1±40.0 151.9±124.4 6.728 ＜0.001 QTc间期（ms） 395.1±30.0 427.3±52.5 444.7±46.1 476.9±28.9 17.248 ＜0.001 MAP（mmHg） 84.8±6.8 79.4±8.8 71.0±6.1 63.4±4.4 51.085 ＜0.001 pH 7.39±0.04 7.38±0.05 7.31±0.05 7.18±0.09 55.389 ＜0.001氧分压（mmHg） 96.9±1.7 91.2±6.0 71.2±6.9 62.5±5.6 196.688 ＜0.001碳酸氢根（mmol/L） 25.1±1.2 23.2±2.3 19.0±1.8 13.8±1.9 174.196 ＜0.001乳酸（mmol/L） 1.1±0.2 2.0±0.8 4.6±1.2 8.1±1.7 168.430 ＜0.001尿素氮（mmol/L） 5.6±2.3 5.1±2.2 4.6±1.9 5.9±2.7 1.684 0.176血肌酐（μmoI/L） 76.5±14.5 84.9±17.5 108.8±36.5 161.0±50.1 28.912 ＜0.001血糖（mmol/L） 5.3±0.9 6.5±1.4 9.8±2.5 13.8±3.5 57.044 ＜0.001血钾（mmol/L） 4.0±0.3 4.1±0.3 4.0±0.6 4.0±0.4 0.394 0.758血钠（mmol/L） 142.4±6.1 142.3±6.2 138.4±4.6 136.7±6.1 6.036 0.001白细胞（×109/L） 8.6±1.7 12.0±1.4 14.0±2.9 17.1±3.8 38.164 ＜0.001

2.2 4组间呼吸衰竭、血管活性药物、昏迷及死亡情况比较 见表2。

表2 4组间呼吸衰竭、血管活性药物、昏迷及死亡情况比较［n（%）］

2.3 qSOFA评分在预测AOPP病死率中的价值 应用ROC曲线分析qSOFA评分在预测AOPP患者病死率中的价值，其曲线下面积为0.822（95% CI：0.731～0.912）（见图1）。

图1 qSOFA评分预测AOPP病死率ROC曲线

3 讨论

AOPP是发展中国家农村地区的一个重要临床问题，每年估计有20万人死于AOPP［3］。AOPP也是急诊医生临床工作中常见的病种。本院地处山区，农业生产丰富，有机磷农药使用广泛。每年本院急诊科接诊较多AOPP患者，冬春季多见，且以自杀患者居多，本次纳入研究的94例中毒患者中，自杀患者86例，占比91.5%。根据农药的种类、服用剂量及就诊时间不同，患者的中毒症状也轻重不一，轻者预后较好，住院时间短，重者病死率高。如何快速评估及预测患者的病情严重程度是一个棘手的问题。

qSOFA评分于2016年出现，是一个在临床上容易获得的评分，在对患者进行床边评估时不需消耗大量的时间，主要评估感染性休克疾病进展及预测病死率。qSOFA评分系统仅包括三项评估内容：（1）收缩压；（2）呼吸频率；（3）意识。定义收缩压（SBP）≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min及意识改变各得1分，最低0分，最高3分，得分越高，病情越重［4］。本资料中，根据qSOFA评分的结果，将AOPP患者分为4个组随着qSOFA评分的增加，患者的住院时间也随之增加，呈正相关；除3组与4组无明显差异外，其余各组间均差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），这也符合患者病情越重，住院时间越长的状况。同时，作者收集了患者部分临床指标并进行了对比分析，结果显示随着qSOFA评分的增加，AST、血淀粉酶、QTc间期、乳酸、血肌酐、血糖及白细胞均升高，而胆碱酯酶、平均动脉压、pH、氧分压及碳酸氢根均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。上述指标均能不同程度的反映AOPP的病情严重程度［5］，且在反映患者病情严重程度上与qSOFA评分具有较好的相关性。

AOPP患者病情严重程度不同，其临床表现也不相同。重症者可出现呼吸衰竭、循环衰竭、昏迷，甚至死亡，本资料结果显示，1组患者中，无呼吸衰竭、应用血管活性药物、昏迷患者，无死亡病例；2组患者呼吸衰竭、应用血管活性药物、昏迷、死亡病例数分别为2例（9.5%）、1例（4.8%）、0例（0.0%）、1例（4.8%）；3组分别为8例（34.8%）、10例（43.5%）、2例（8.7%）、3例（13.0%）；4组分别为27例（81.8%）、27例（81.8%）、17例（51.5%）、16例（48.5%）。 通过分析显示，随着qSOFA评分的增加，出现呼吸衰竭、应用血管活性药物、昏迷及死亡的例数均显著增加，差异有统计学意义（P＜0.001）。从而初步得出，qSOFA评分可评估AOPP的病情严重程度。应用ROC曲线分析qSOFA评分在预测AOPP病死率中的价值，其曲线下面积为 0.822（95% CI：0.731～0.912），具有较好的预测价值。

本研究也存在一些不足：首先，本次研究属于单中心研究，病例数不多，样本量不大，容易对研究结果产生影响，希望更多的研究中心及学者能参与该项研究，更好的评估qSOFA评分在急性有机磷中毒严重程度中的评估价值；其次，本次研究为回顾性分析，在临床资料收集过程中，可能存在一些不足，希望以后能进行前瞻性研究，更好的进行研究。

综上所述，qSOFA评分在评估AOPP病情严重程度中是一个较好的指标，简单易行且准确，可以为临床医生在判断AOPP病情及合理分配医疗资源中提供提供可靠的依据，值得在临床上推广应用。