变应性因素对不同年龄段儿童慢性鼻-鼻窦炎的影响

黄晓芳 柴鸣雷 夏晓青 张鹰 伍慧丽

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是儿童鼻部常见病之一，小儿的鼻窦发育不健全，鼻窦与鼻腔相通的暗道细长，而鼻窦的窦口相对较大，鼻腔和鼻窦黏膜较嫩弱，炎症反应易引起黏膜水肿，使窦口阻塞引流不畅，阻碍了分泌物排出，加之鼻窦黏膜血管丰富利于细菌繁殖等因素，使其在儿童中有较高的发病率，文献报道发病率达20%～42.2%［1-2］。研究证实，炎症反应是儿童CRS最常见的原因，通常见于急性上呼吸道感染和（或）变应性疾病。但对于儿童CRS发病机制仍不完全明确。本资料旨在通过研究变应性因素与儿童CRS的相关分析，进一步探讨变应性因素在儿童CRS发病过程中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年7月在本院儿科门诊就诊的CRS患儿101例，其中男61例，女40例；年龄3～12岁，平均（5.65±2.17）岁；病程3～28个月，平均（6.5±1.09）个月；其中合并支气管哮喘14例。并按年龄分为＜7岁组（69例）和≥7岁组（32例）。CRS诊断标准参照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）》［3］。另随机选取同一时期在本院进行健康体检儿童80例设为对照组，其中男48例，女32例，平均年龄（5.9±2.4）岁；＜7岁组（54例），≥7岁组（26例）。

1.2 方法 （1）血标本的采集和处理：取所有入组儿童晨起空腹静脉血2ml，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）检测血免疫球蛋白IgE及各项过敏原的特异性IgE，均为定量检测；采用浙大迪讯生物过敏原特异性IgE检测试剂；各项过敏原包括尘螨、霉菌、花粉、猫毛、狗毛、蟑螂、樟树桦树梧桐树、混合草、牛奶、蛋白、虾、蟹、贝、鳕鱼、芒果、菠萝、黄豆、花生、菠菜、腰果、牛、羊；将IgE≥165IU/ml定义为阳性，各项过敏原的特异性IgE≥0.35IU/ml定义为阳性。（2）客观病情评分：①鼻窦CT评分法：对患者治疗前进行鼻窦CT冠状位高分辨扫描，并采用Lund-Mackey鼻窦CT评分法分别进行打分。即将被测鼻窦分成额窦、前组筛窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体、上颌窦和蝶窦6个部分，每个部分根据窦腔严重程度计0～2分，鼻窦无病变计0分，部分病变计1分，全部病变计2分，窦口鼻道复合体无阴影计0分，有阴影计2分，每侧0～12分，总分0～24分。②鼻内镜黏膜形态评分：临床考虑CRS患儿均请耳鼻喉科会诊，进行鼻内镜检查，并采用Lund-Kennedy鼻内镜黏膜形态评分法分别对左右鼻道进行打分。即评分标准为：息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水肿：0=无，1=轻度，2=严重；鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=粘稠、脓性鼻漏；总分0～12分。③病情近期转归评估：所有患者进行综合性治疗，治疗方案依据《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）》［3］进行。治疗3个月后病情转归评估，完全控制：临床症状、体征消失、鼻内镜检查无异常，鼻黏膜充血水肿消失，中鼻道及总鼻道无分泌物；基本控制：鼻塞、流涕等临床症状改善，鼻内镜检查部分区域鼻黏膜水肿，鼻道少许分泌物；未控制：临床症状体征及鼻内镜检查无改变。完全控制率及基本控制率总和为治疗有效率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件包。计量资料以表示，组间比较分析采用t检验；不同组之间分类发生率（%）的比较采用χ2检验。血IgE水平与儿童CRS发病率、Lund-Mackey鼻窦CT评分相关性分析采用Spearman 相关分析；以OR值对血IgE、过敏原尘螨特异性IgE在儿童CRS发病中进行风险评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与CRS组儿童变应性因素比较 见表1。

表1 对照组与CRS组儿童变应性因素比较

2.2 不同年龄组CRS患儿变应性因素与客观病情评分相关性比较 见表2。

表2 不同年龄组CRS患儿变应性因素与客观病情评分相关性比较［分，］

表2 不同年龄组CRS患儿变应性因素与客观病情评分相关性比较［分，］

组别 n 鼻内镜评分 CT评分＜7岁 IgE阳性（尘螨阳性） 29（26） 4.3±0.8 10.69±3.45 IgE阴性 40 4.2±1.3 9.28±4.64≥7岁 IgE阳性（尘螨阳性） 24（24） 4.4±1.5 9.83±4.87 IgE阴性 8 4.3±0.7 9.25±5.44

2.3 治疗后病情转归情况 IgE阳性患儿中，完全控制20例，部分控制27例，未控制6例，治疗有效率88.68%；IgE阴性患儿中，完全控制26例，部分控制19例，未控制3例，治疗有效率93.75%；IgE阳性患儿治疗有效率偏低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 变应性因素 IgE阳性在儿童CRS发病率中的相关性比较：相关系数r=0.3（P＜0.05），显著相关；其中，≥7岁儿童中的相关系数r=0.438（P＜0.05），显著相关；＜7岁儿童中的相关系数r=0.266（P＜0.05），低相关。IgE阳性在CRS发病率的危险度比值比（OR）=3.915，其中，＜7岁组中OR值3.383，≥7岁组中OR值6.6；尘螨特异性IgE阳性在CRS发病率的危险度OR值4.037，其中，＜7岁组OR值2.676，≥7岁组OR值9。

3 讨论

目前，国内外对成人CRS与变态反应之间的关系开展了多个视角的研究，均提示不管是总阳性率还是尘螨特异性IgE阳性率，CRS组比健康对照组明显较高；变应原致敏及特异性IgE与CRS存在相关性［4-5］。本研究发现，CRS患儿中存在变应性因素（IgE阳性）的占52.5%，其中尘螨特异性IgE阳性率达49.5%，明显高于其他过敏原占比，提示尘螨仍为CRS患儿主要过敏原。按年龄分组后发现，≥7岁年龄组患儿IgE升高的比例高达75%，尘螨阳性率亦高达75%。这与黄凯等［6］研究发现相似，说明变态反应在儿童 CRS的发生发展中发挥了重要作用。

CRS与变态反应的关系研究日益深入，其最基本的原理为抗原抗体反应激发多种炎症介质的释放，引起血管通透性增加，鼻腔鼻窦黏膜水肿。肿胀的黏膜阻塞鼻窦窦口，从而导致窦口鼻道复合体引流不畅，分泌物潴留，细菌滋生繁殖，加重感染的进一步发生，最终导致CRS。对于变应性因素与CRS严重程度的相关性目前仍存在争议。本资料结果显示，IgE阳性和IgE阴性的患儿在鼻内镜评分和鼻窦CT评分上差异无统计学意义，即变应性因素不影响CRS在鼻黏膜形态表现及鼻窦CT上表现的严重程度。考虑其可能原因，一方面由于儿童的鼻窦发育较晚，额窦常在12岁以后快速发育，且鼻腔、鼻窦的黏膜较厚，故鼻窦CT的检查结果在儿童慢性鼻窦炎的病情评估中有一定局限性，需要结合病史分析和其他临床检查做出判断；另一方面亦可提示鼻窦黏膜病变的患病率和受累程度并不是由特应性状态决定的。

有观点认为，变应性因素可能在CRS起病的早期发挥一定作用，对变应性鼻炎患者纤毛摆动频率与纤毛清除率的研究显示，变态反应延缓了鼻腔、鼻窦黏膜纤毛的清洁作用，导致了CRS［7］。由此可以推测，在CRS早期，变态反应导致黏膜水肿、纤毛运动减弱，窦腔清洁能力下降，为病原微生物的定植并进一步产生病变提供了先决条件；而当病程发展到中后期时，多因素共同发挥作用，此时变态反应这一单因素对病变严重程度的影响已不明显。另外，变态反应同时也是导致鼻窦炎症持续性和反复性的原因之一。

对本资料CRS患儿治疗转归分析发现，IgE阳性患儿治疗有效率偏低，但差异无统计学意义。考虑儿童CRS经过系统正规治疗，病情缓解率高，变应性因素对疾病治疗转归有影响，但非决定因素，鼻窦局部解剖结构、全身及局部免疫状态、致病菌谱等综合因素均可影响疾病转归。

综上所述，变应性因素与儿童CRS发病密切相关，为儿童CRS发病的危险因素，在学龄儿童中尤为显著；尘螨为CRS患儿的主要过敏原；变应因素参与CRS的发病，却不是疾病严重程度及治疗转归的决定因素。因此，临床医生应该充分重视并认识到儿童CRS患者中的变应性因素，积极规范地给予局部糖皮质激素等抗炎、抗过敏治疗。对于儿童CRS患者，应进行变应原检查，如果变应原以尘螨为主，且变应分级较高者，进行特异性免疫治疗可能有益。