胆道疾病感染菌群谱及药物敏感性分析

余毅群 楼国春

胆道疾病是消化系统中最为常见、高发的疾病之一，其常合并有细菌感染。胆道感染可诱发胆囊炎、胆管炎，严重者甚至出现胆汁性脓毒症甚至多器官衰竭（MOF），导致发病率和病死率增加［1］，引入抗菌治疗至关重要［2］。确定菌种及评估抗生素敏感性需要时间，经验性抗生素治疗成为治疗初期的关键。本研究收集232例胆道疾病患者胆汁进行细菌培养和药物敏感性试验，旨在描述本地区胆道感染的菌群谱和耐药情况，从而进一步指导临床经验性用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月间入住淳安县第一人民医院的232例胆道疾病患者胆汁送检，其中细菌培养阳性共172例。依据年份将患者分为三组，2017年52例，2018年44例，2019年70例。

1.2 实验方法 抽取行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）术或外科胆道手术患者胆汁7～10ml，置于美国赛默飞公司全自动血培养仪Versa TREK-96中。待血培养仪报告阳性转种于郑州安图生物工程股份有限公司生产的哥伦比亚血琼脂平板上，分离鉴定按《全国临床检验操作规程》进行。仪器用法国梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪和配套的GN卡（VITEK 2革兰氏阴性细菌鉴定药敏板）和GP卡（VITEK 2革兰氏阳性细菌鉴定药敏板）。真菌鉴定和药敏分别使用法国生物梅里埃公司生产的API 20c AUX和ATB。药敏试验结果按美国临床和实验室标准协会（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）的标准进行判定并使用标准菌株进行室内质控。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。采用χ2检验对比阳性率的差异，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌菌谱分布情况 2017年至2019年三年间分别送检74份、65份和93份胆汁样本，分别培养分离得到致病菌株55株、46株和76株，其中革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌为代表，所占构成比在三年间明显下降，而革兰阳性球菌则相对增多（见表1）。

表1 各组胆汁培养所得菌群分布及构成比

2.2 药敏试验结果 革兰阴性菌和革兰阳性菌对常见抗生素药敏试验结果见表2、3。药敏结果分析显示：对于常见革兰阴性杆菌，碳青酶烯类抗菌药厄他培南、亚胺培南敏感率最高，临床疗效最好，其次为阿米卡星、复方新诺明以及哌拉西林。然而针对氨苄西林、部分喹诺酮类抗生素以及多数三代甚至四代头孢菌素的耐药性则较高。对于常见革兰阳性球菌而言，万古霉素尚未发现耐药情况，环丙沙星、利奈唑胺及四环素具有较高敏感性，而红霉素类以及青霉素类抗生素则疗效较差。

表2 常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3 常见革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

胆道感染主要由胆道梗阻、胆汁淤积引发，进而导致肠道菌群侵袭胆道形成感染，临床上主要使用抗生素治疗［3-4］。随着抗生素广泛应用，已出现许多不合理使用及滥用的情况，导致耐药菌株出现，临床治疗效果降低等严重后果［5］。本研究送检三年患者胆汁共232例，其中细菌培养阳性177例，总体阳性率为76.29%，高于国内相关报道［6-7］，这可能与地区差异、标本采集手段和菌株培养方式等有关。根据细菌分离培养结果，本地区胆道感染致病菌主要为肠道菌群，这是因为胆道炎症或胆道结石导致胆汁代谢不畅，肠道定植菌群发生逆行性迁移感染，其中最常见的革兰阴性菌依次为大肠埃希菌、产气肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌，革兰阳性菌则以肠球菌属细菌多见，值得一提的是，研究结果显示：本县域内胆道感染中革兰阳性菌检出率明显升高，不少国内外研究也报道了该现象［8-9］，其原因目前尚无定论，分析与以往临床上经验性用药对不同菌种造成差异性筛选有关。同时，本地区胆道感染菌群谱还有以下特点：革兰阳性球菌感染率高于我国其他地区；产气肠杆菌和铅黄肠球菌在本地区有较高的感染率。

本资料中，培养阳性率较高的病原菌均为全球公认的多药耐药细菌，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最易产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的菌种，由于该类菌可产生ESBLs，故对三代头孢类抗菌药物、单环类抗菌药物等均表现耐药，加大了临床治疗的困难。此外，本资料中肠球菌检出率居前3位，检出率为14.55%～21.05%，有研究表明，近年来肠球菌的感染率、致病性和耐药性均表现出上升趋势，过去一直未得到临床的重视和关注，目前其引起的医院感染日益增多，由于耐药性增强，已列入重点监测的医院感染病原菌之一。另外，近2年来铜绿假单胞菌检出率在6%左右，该菌由于繁复多样的耐药机制，其引起的难治性重症感染使临床医师几乎无药可用，成为全球攻克的难题。本研究结果提示，当前本地区医院胆汁培养病原菌的耐药情况不容乐观。抗生素能否有效进入阻塞胆管中是治疗的关键。有研究发现环丙沙星是为数不多的可伴随胆汁分泌的抗生素，在胆汁淤积时仍有效。因此，环丙沙星仍是胆道感染经验治疗的首选药物之一［10］。然而，药敏试验结果显示，本地区近1/3的革兰阴性杆菌对其具有耐药性。此外，作者发现氨基糖苷类药物，如阿米卡星在药敏试验中具有较高的敏感性，但是由于其难以进入胆汁，临床治疗效果目前仍存争议。结合本资料的药敏试验结果：对于革兰阴性杆菌，厄他培南、亚胺培南具有最低的耐药率，而头孢唑啉、头孢吡肟等头孢菌素类药物则具有较高的耐药率。万古霉素对本地区常见肠球菌属细菌的敏感性为100%。结合本地区胆道感染菌群谱中产气肠杆菌和铅黄肠球菌构成比较高的情况，作者认为在本地区治疗胆道感染疾病时，轻症患者应当首选一、二代头孢菌素药或氟喹诺酮类药物，但是由于目前肠道菌群普遍产β内酰胺酶，故也推荐使用β内酰胺酶抑制剂的复合剂，如氨苄西林/舒巴坦等，对于中、重症患者，考虑到本地区菌群对三、四代头孢菌素有较高的耐药性，则应首选β内酰胺酶抑制剂的复合剂，若效果欠佳则考虑选用碳青霉烯类药物。明确肠球菌感染时，可针对性使用利奈唑胺、万古霉素等药物。

总之，本地区胆道疾病感染菌群谱正在发生改变，其中革兰阳性菌感染率出现显著上升，临床治疗应依据药敏试验结果合理选用抗菌药物，以降低病原菌的耐药性，提高治愈率。