良性阵发性位置性眩晕手法复位后疗效观察

黄 芳，江青山，周芝芳

南华大学附属第一医院耳鼻喉科，湖南 衡阳 421001

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种头位变动引起 的、伴有特征性眼球震颤的短暂发作性眩晕，是最常见的外周性前庭疾病。常具有自限性，易复发。主要是由于椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔。当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒相对半规管发生位移，引起内淋巴流动，壶腹嵴帽偏移，从而出现相应的临床症状及体征。本研究对2017年1月—12月通过手法复位治疗的BPPV 患者进行临床资料统计并随访，观察BPPV 患者耳石复位治疗1 年的有效率情况，并分析手法复位的治愈率、复发率及复发并伴随的影响因素，明确手法复位的短期和中期疗效，以更好地治疗BPPV。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017 年1 月—2017 年12 月于南华大学附属第一医院神经内科门诊和耳鼻喉科门诊就诊，并经门诊耳鼻喉科眩晕中心行眼震视图检查诊断为BPPV 的患者。入组患者均符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2017年公布的BPPV 诊断标准［1］。通过电话、现场验证等方式进行随访。并根据复发情况进行分析统计。

1.2 诊断方法和手法复位方法

所有患者给予带上Frenzel 眼罩行位置性诱发试验：Dix-Hallpike 试验，若出现顺时针或逆时针方向眼震，判断为后半规管BPPV 或前半规管BPPV；Roll-test 试验，若出现水平快向眼震、垂直方向无眼震，判断为水平半规管BPPV。根据患者BPPV 受累半规管侧别与类型，采取不同的手法复位，水平半规管管石或嵴顶耳石采用Barbecue 翻滚法或Gufoni 法，后半规管管石采用Epley 法；前半规管管石应用反向Epley 法；对于混合型（多管）耳石，根据眼震的特点采用联合手法复位，双后半规管BPPV，先行右侧Epley 复位后再行左侧Epley 法复位，水平半规管BPPV联合后半规管BPPV 多先行Epley 法复位后再行Gufoni 法治疗。

1.3 治愈标准

患者按复位后1周、3个月、1年进行电话随访进行疗效评估，对复位1 年内总复发情况进行统计。疗效评估标准：位置性眩晕消失和位置性眼震消失为治愈；经手法复位治疗后位置性眼震及眩晕消失、仅表现为头昏、走路不稳感、踩棉花感，不影响日常工作和生活，且未再次来就诊视为有效，视为改善。患者手法复位治愈后再次出现头部位置改变相关性眩晕并且变位试验阳性定义为复发，视为无效。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0 软件进行统计分析处理，计量资料用以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，所有检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

（1）最终被确诊为原发性BPPV 的入组患者220 例，其中男87 例，女133 例，男女比例1∶1.52，其中41～60 岁为高发年龄阶段，占56.36%。发病时间可从1～180 天，其中发病时间以0～10 天最多见，为160 例（72.73%）；其次16～30 天为36 例（16.36%），11～15 天为10 例（4.55%）。耳石类型以后半规管耳石最多见，占73.63%，右后占41.36%，左后占32.27%，前半规管0.00%。水平半规管耳石占25.46%，其中管结石占16.82%，水平半规管嵴顶耳石占8.64%，多管耳石占0.91%。

（2）共有183 例通过电话随访的BPPV 患者纳入研究，37例因各种原因失访，随访患者中男79例，女104例。未复发组118 例，复发组65 例。经过1 年时间随访，总复发率为35.5%。现场随访：因眩晕症状未见好转、或眩晕再发再次来就诊并经过眼震视图检查确认复发行再次复位治疗人数为12 例，占5.5%。未复发组与复发组患者性别及受累半规管类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。多个半规管BPPV 比单个半规管BPPV 复发率高，差异具有统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、就诊时眩晕持续时间、受累半规管数目比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示就诊时眩晕持续时间越长，越容易复发，见表1。对于不同类型BPPV患者经治疗后疗效比较，见表2。

表1 BPPV患者的基线资料

3 讨论

BPPV 是一种发病率很高的外周前庭性疾病，有一定的自限性，一般可持续数周或数月症状才能缓解。其病因目前尚不明确，普遍认为是椭圆囊中的耳石脱落至半规管或粘附到壶腹嵴顶上，跟随着头部相对重力向改变时诱发。一部分患者在患病期间出现跌倒、眩晕，由于眩晕的感觉令人害怕紧张，很容易产生焦虑，而且即使无症状也不敢动，使生活质量明显降低。季伟华等［2］对神经科眩晕门诊就诊以头晕或眩晕为首发症状的患者的常见病因统计中，精神性因素占首位，占35.8%，前庭周围性疾病为第二位，占34.1%。在前庭周围性病因中，BPPV 最多见。BPPV 是20 岁以上患者的第二位病因，BPPV 亦以中年患者（41～60 岁）最多（占所有年龄BPPV 的51.8%）。精神障碍性头晕：表现为持续的非眩晕性头晕，自觉平衡失调，压力、疲劳和某些日常活动可加重症状，有抑郁和（或）焦虑的其他核心症状（如心境低落、兴趣减少、过分担忧等）。神经系统和五官科检查正常；脑部影象学检查正常;排除其他器质性病因。BPPV 发病时常不伴有耳鸣、听力下降，在神经内科、急诊科及耳鼻喉科门诊就诊常见，随着人们对BPPV 认识逐渐上升，越来越多的人发生眩晕、头晕等症状后开始首诊耳鼻喉科。

表2 不同类型BPPV患者治疗后疗效比较

本研究中，对于2017 年BPPV 患者回顾性分析，发病年龄多分布在41～60 岁，占56.36%。可能年龄增长，影响耳石代谢、再吸收，从而导致耳石容易脱落而导致症状发生。通过统计随访BPPV 患者耳石复位后1 年内的复发情况，发现其总复发率35.5%。因眩晕再次来我科门诊就诊经位置试验检查诊断为耳石并再次行手法复发治疗者占5.9%。流行病学研究显示BPPV 患病女男比例在2∶1～3∶1之间［3］。2017 年在我科门诊就诊的BPPV 患者中，女性发病率明显高于男性，男女比例1∶1.52。有研究者［4］认为可能是绝经期女性由于雌激素分泌减少影响钙/骨代谢，骨量减少也可能破坏耳石的内部结构，雌激素缺乏还可能导致游离钙增加，从而使耳蜗内淋巴吸收耳石碎片减少，最终前庭半规管内耳石累及并引起BPPV发作。

本研究中220 例BPPV 患者经手法复位治疗后，1 周总有效率为78.6%，3 个月后总有效率为87.7%，此结果从临床上支持耳石症假说，也表明手法复位在治疗BPPV 上疗效明显。仍有部分患者症状无明显缓解，分析其原因，如存在嵴顶耳石症、多管耳石致复位困难，表现不典型致难判断受累半规管侧别或类型。存在BPPV 并发前庭系统的其他疾病，如突发性聋、前庭神经炎、梅尼埃病，存在导致耳石症的继发性因素如外伤因素，合并解剖异常如半规管狭窄等［5］。本研究中通过对耳石复位患者复位1 周后随访，后半规管、水平半规管分别有效率为145/162（89.5%），38/56（67.9%），差异具有统计学意义。研究发现，混合型BPPV 首次复位后有效率较单侧后半规管及单纯水平半规管BPPV 低。可能因混合型BPPV 位置性眼震表现不典型，不易准确诊断受累半规管，与此同时，多半规管累及、需多步骤复位，其诊断和治疗相对复发、疗效低。鉴于一次位置试验难以判断受累半规管，在诊治中可使用辅助设备（佩戴Frenzel眼罩或视频眼罩）进行眼罩记录，可重复或回放分析，可提高BPPV 诊断率［6］。对于混合型多管受累耳石，根据眼震的特点采用联合手法复位，双后半规管BPPV，先行右侧Epley 复位后再行左侧Epley 法复位，水平半规管BPPV 联合后半规管BPPV 多先行Epley 法复位后再行Gufoni 法治疗。先复位一种位置耳石，再行位置试验观察，再复位另一位置，直至眼震消失。但是部分患者在复位过程中，可能会出现眩晕加重，出现恶心、呕吐、大汗淋漓表现，因此在复位操作中，需要认可患者的不适，耐心地、充分与患者沟通，如无法配合，可采用联合、多次复位，上述2 例混合型耳石症患者经2 次复位后总有效率提高。

关于BPPV复发原因和机制研究目前较少。继发性BPPV 中，不同病因BPPV 患者复发率不同：有偏头痛、脑卒中、家族史和检查颅内血管、颈动脉狭窄者较易复发，跟这些疾病造成迷路血供障碍相关，而半规管轻瘫也是复发原因和预后危险因素［7］。迷路缺血与致囊斑损伤、导致耳石脱落有关。头外伤、耳科手术也是继发BPPV 常见原因。中枢性疾病类似BPPV，在疗效不佳时需深入检查。可对患者病史、充分辅助检查资料对BPPV 患者预后评估做出判断，采取相应干预措施来预防复发。

关于治疗难治性BPPV 复发性BPPV，需加强耳鼻喉科、神经内科、骨科和精神科有关科室密切合作，以提高诊断和治疗水平。骨科医师对颈性眩晕的诊疗也取得了良好疗效，同时开展了颈椎间盘射频消融治疗，那么这些病例中应该排除BPPV 后再做治疗，需加强多学科的合作。目前，国内外专家越来越重视前庭康复治疗，通过前庭功能训练，可以治疗前庭性基本，减少眩晕发作频率和次数，也可以增强患者的平衡功能。适当的心理疏导理疗，可有效提高BPPV治疗的有效率。

综上所述，手法复位是目前治疗BPPV 的可靠手段，方法简单，操作安全，且患者无明显痛苦，值得推广。