经皮腔内血管成形术后抗凝治疗的疗效研究*

钟 卿，郭 亮，万 林，郝 炎，蔡康琴

自贡市第一人民医院肾内科，四川 自贡 643000

血液透析治疗是终末期肾病患者肾脏替代治疗的一种有效方式，建立长期有效的血透通路是保证患者血透充分性的必要条件。目前国内外的血管通路指南均建议首选自体动静脉内瘘（AVF）建立长期血管通路［1-2］。内瘘狭窄、进而血栓形成是AVF 的常见并发症，严重影响AVF 的功能及寿命。既往当AVF发生狭窄或血栓时，常以外科的方式，如静脉取栓、重建内瘘等解决。随着微创介入技术的发展，近年来大量经皮腔内血管成形术（PTA）有效解决AVF的狭窄，使AVF的寿命显著延长，并保留了尽可能多的自体血管，减少自体血管的耗竭［3-4］。但PTA 是一种有创操作，球囊扩张狭窄的血管可引起血管损伤，血管损伤是血栓形成的必要条件，基于这种认识，国内学者有的主张PTA 术后常规抗凝预防血栓形成，而有的认为内瘘血流量大，即使血管损伤，发生血栓的概率仍低，术后不需抗凝，关于PTA 术后是否需常规抗凝，目前尚无统一共识，也少有研究，我国的第二版血管通路指南也仅建议治疗前肝素化，阻断血流时间不宜过长，以防止新鲜血栓形成，针对是否术后常规抗凝并无建议［2］。故本研究针对PTA 术后抗凝与不抗凝治疗对AVF的通畅性及出血相关并发症进行对比研究，旨在为临床PTA 术后是否抗凝治疗提供一种理论依据及指导建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月—2019 年6 月在自贡市第一人民医院诊断人工动静脉内瘘狭窄的120 例患者纳入研究，签署知情同意书后，根据入院先后顺序，通过随机数字法分为抗凝组和对照组，每组各60例。两组患者均接受介入下球囊扩张术。纳入标准：使用自体动静脉内瘘为血管通路，狭窄处≤3处，均为第一次行PTA，且PTA 成功解除狭窄。排除标准：从未穿刺过的未成熟内瘘，中心静脉狭窄，人工血管内瘘，PTA 术前2 周内使用华法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物，高脂血症。

1.2 检查指标及方法

收集患者的年龄、性别等一般资料，检验科测血红蛋白浓度、血小板计数。B 超室飞利浦彩超EPIQ5 测术前及术后肱动脉流量、狭窄处流速，均测三次取平均值。透析中监测术前及术后透析血流量。

1.3 治疗方法

术前均予普通肝素50 IU/Kg 静脉推注以全身肝素化，术中根据狭窄程度选择不同大小的球囊（规格：DR8076，DORADO，Bard，USA），根据患者狭窄的部位选择动脉或静脉入路，6F 血管鞘（规格：R8×A60K108Q, TERUMO,JPN），14～22 atm 30 s,重复2～3 次至狭窄小于30%。抗凝组术后第一天开始予硫酸氢氯吡格雷50 mg qd、阿司匹林0.1 qd 抗凝，术后1 个月开始仅予阿司匹林0.1 qd 持续至术后6个月。对照组不抗凝。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析。计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用方差分析和t检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基本情况比较

两组患者在性别、年龄、是否吸烟、血红蛋白含量，血小板计数方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均以前臂内瘘为主，其中抗凝组41 例，占68.3%，对照组46 例，占76.7%，其次为上臂内瘘，差异无统计学意义（P＞0.05）。在导致慢性肾衰竭的病因中，以糖尿病肾病和慢性肾炎为主，见表1。

2.2 两组患者术前术后内瘘情况比较

术前两组患者内瘘透析血流量、肱动脉流量均低，而狭窄处流速均快，两组患者间术前上述三个指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者肱动脉流量、透析血流量、狭窄处流速术前与术后1 天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 天组间比较，差异无统计学意义。术后1 个月与术后1 天组内比较，对照组肱动脉流量及透析血流量下降显著，差异有统计学意义（P＜0.05），抗凝组也有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后出血并发症比较

术后6 个月内，两组患者均未发生消化道出血、脑出血等显性出血事件，均未发生输血治疗事件。抗凝组中出现皮肤瘀斑6例，对照组中出现皮肤瘀斑1例，两组比较，差异无统计学意义（P=0.052）。

表1 两组患者一般资料比较

2.4 两组患者术后1个月及6个月内瘘再狭窄率比较

两组患者术后1个月均未发生内瘘再狭窄或血栓形成。抗凝组术后6 个月累计内瘘再狭窄19 人，血栓形成2 人，内瘘再狭窄率为35.0%，对照组术后6个月累计内瘘再狭窄21人，血栓形成14人，内瘘再狭窄率为58.3%，两组内瘘再狭窄率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者术前术后内瘘情况比较（±s）

表2 两组患者术前术后内瘘情况比较（±s）

时间术前术后1天术后1个月肱动脉流量（ml/s）透析血流量（ml/min）狭窄处流速（cm/s）抗凝组343.58±90.407 813.42±89.603 798.60±87.759对照组358.40±80.309 819.74±84.578 752.80±94.070抗凝组184.50±16.096 279.23±10.324 274.17±12.114对照组178.33±18.881 273.79±11.465 260.17±13.339抗凝组479.35±99.975 144.84±27.12对照组486.67±75.802 143.78±29.183

表3 两组患者术后6个月内瘘通畅情况比较

3 讨论

PTA 术后常见的并发症有穿刺点血肿、血管破裂、血栓形成等［5-6］。穿刺点血肿及血管破裂均为术后短时间即可见的并发症，通常在术中通过细节仔细操作，避免穿刺动脉，选择合适大小的球囊可减少其发生。但血栓形成，可发生在术中及术后较长一段时间。目前指南推荐的预防术中血栓形成的方法常规为：术前静脉给予肝素，术中避免每次扩张时间过长，避免手术时间过长。但术后血栓形成，特别是术后较长一段时间后发生的血栓探讨较少，大多数专家认为，内瘘血流速度快，不容易形成血栓。但内瘘血管在PTA 术中常可能合并内瘘血管肌纤维断裂、内膜撕裂，且血液净化治疗时反复穿刺导致血管内皮损伤，内膜增生致内瘘再狭窄，都可能使得内瘘血栓形成［7-9］。研究中，抗凝组与对照组在术后1 个月内均未发生再狭窄或血栓形成，但随着观察时间延长至术后6 个月，内瘘血栓形成率在抗凝组为3.3%，而对照组为23.3%，对照组血栓形成事件明显增加，差异有统计学意义。而内瘘再狭窄率在抗凝组和对照组分别为31.7%和35.0%，两组相比差异无统计学意义。提示内瘘血栓形成是影响PTA 术后内瘘通畅率的主要因素之一，与既往研究相符［6,10-12］。我们的研究中，术后6 个月抗凝组内瘘通畅率为65.0%，对照组为41.7%，抗凝组内瘘通畅率明显高于对照组。国内学者曾敏等人［13］在一项超声引导下的PTA 术后疗效研究中得出PTA 术后6 个月的内瘘通畅率为71%，其研究方法中并未提及PTA 术后是否抗凝治疗。而诸治栋等人［14］的研究表明PTA 术后1 年的初级通畅率为76.92%，他们的研究中表明术后予低分子肝素抗凝5～7 天。既往研究表明PTA 对于自体动静脉内瘘狭窄术后6 个月首次通畅率为45.0%～81.3%，术后1年的通畅率为28.0%～72.0%，我们的研究中PTA 术后6 个月抗凝组内瘘的通畅率与既往研究相符，但对照组与既往研究相比相对偏低，不除外上述研究中术后有抗凝处理，但文中并未提及［10,15-16］。Kochanek 等人［17］的研究表明PTA 术后长期使用阿司匹林的患者，需要重复PTA 或发生血栓切除术等严重并发症的概率比不使用阿司匹林的患者明显更少，但阿司匹林维持血管通路长期有效性的生物学作用机制尚需进一步研究。Tanner［18］等人的报道中指出在内瘘术后的患者，使用噻氯匹定，一种抗血小板药物，会在短期内提高AVF 和移植物内瘘的通畅性，但研究时间短，长时间使用是否获益，需进一步研究。

目前临床实际操作中，学者们对PTA 术后是否常规抗凝，用法各异，有的常规使用，有的不使用，争论主要在抗凝治疗是否获益，且潜在出血风险不可忽视。本研究中，随访6 个月，抗凝组未见消化道出血、脑出血等显著出血事件，且出现皮肤瘀斑者仅6 例，与对照组相比，差异无统计学意义。Irani 等人［19］的研究中纳入的119 例患者均在PTA 术后开始给予氯吡格雷75 mg qd+拜阿司匹林100 mg qd，维持1 月，术后第2 个月开始予拜阿司匹林100 mg qd 继续治疗5 月，随访6 个月，均未发生出血事件，与我们的研究相符。

综上，我们认为PTA 术后长期抗凝出血风险小，能减少血栓事件发生，有利于提高内瘘的长期通畅率。但研究中并未涉及术后抗凝时长的研究，抗凝1周、1个月或6个月是否有差异，需进一步探讨。