某三级医院2015—2019年重点疾病住院及死亡情况的变化趋势分析

张冠荣

广东省人民医院(广东省医学科学院)信息统计中心，510080 广东 广州

医疗质量与安全监测是保障患者生命安全、规范医疗行为和提升医院管理水平的基础性工作。基于病案首页信息，统计疾病诊疗结果的数据，可为医疗质量管理和决策提供重要的参考依据[1-2]。但医疗质量评估是一项复杂的工作，选择合理的评价方法和指标是保证评估效果的关键。既往研究表明，基于重点病种的医疗质量评价方法可较好地代表医疗机构的整体医疗质量水平，且具有较强的可行性[3-4]，已成为医院医疗质量评价的重要内容之一。《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》(简称“实施细则”)也明确要求三级医院应对住院重点疾病进行日常统计学分析，并根据评价数据开展持续质量改进[5]。在评价指标方面，住院人次和死亡情况是医疗服务能力与质量水平的直接体现，因而常作为质量监测的日常统计指标[4-5]。鉴于此，本文以住院病案首页信息为基础，对某医院近年来18种日常监测重点疾病的住院及死亡数据进行统计，并以急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)为例分析其院内死亡相关因素，了解该院重点疾病诊疗能力与质量的中长期变化情况，为进一步探寻有效的医疗质量改进措施提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

基于广东省医疗机构病案统计管理系统，根据“实施细则”第七章第二节所列住院重点疾病的监测要求5]，采用SQL语言按照国际疾病分类编码(ICD-10)查询2015—2019年该院收治的AMI等18种疾病的评价数据。监测指标包括：年总例数、死亡例数和病死率。同时，在排除上述重点疾病后，统计同期住院其他疾病(非重点疾病)的评价数据进行对比。另外，采集同时期收治的AMI患者的病案信息进行院内死亡影响因素分析。

AMI患者入选标准为年龄≥18岁且出院主要诊断ICD码为I21～I22，排除住院天数≤1天及妊娠、分娩和产褥期的患者。分析因素包括性别、年龄、入院时间、病人来源(市内、市外)、医疗付费方式(基本医疗保险、公费医疗、自费和其他)、入院途径(门诊、急诊、其他)、疾病严重程度(非危重、危重)、是否纳入临床路径、手术和抢救史等数据。

1.2 统计学方法

各病种的住院人数以频数描述，并计算年估计变化百分比(EAPC)及95%CI来分析其随时间变化的情况[6]；住院死亡情况以死亡例数和病死率(%)描述，采用趋势χ2检验分析其随时间的变化趋势，有统计学意义者进一步计算EAPC，以描述病死率的年均变化速度。因存在多次入院的病例，采用混合效应logistic回归模型分析与AMI院内死亡相关的影响因素。首先，将每个因素纳入模型进行单因素分析；之后，将单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素模型，采用后退法筛选与AMI死亡相关的因素。采用Excel 2013软件对数据进行整理、汇总、清洗和计算，SAS 9.3统计软件进行统计推断和影响因素分析。检验水准α=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 重点疾病住院人数的变化情况

2015—2019年，该院重点疾病的总住院人数为130 360人次，同期非重点疾病的总住院人数为499 724人次，两者随年份变化均呈明显的增长趋势，相应的EAPC (95%CI)分别为9.72% (7.51%～12.00%)和4.74% (1.93%～7.63%)。重点疾病患者占住院总人数的比例自2015年的19.80%上升为2019年的22.91%。不同重点病种的住院人数变化情况存在差别，其中充血性心力衰竭、脑出血和脑死亡、细菌性肺炎、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿和恶性肿瘤维持性化学治疗6种疾病住院人数随年份呈上升趋势，而慢性阻塞性肺疾病住院人数则呈现下降趋势，其余病种的住院人数波动较大，未见有明确的发展趋势。见表1。

表1 2015—2019年各种疾病住院人数的变化情况

2.2 重点疾病院内死亡的变化情况

5年间重点疾病的院内病死率最高为2016年的1.36%，最低为2018年0.93%，总体呈下降趋势(χ2=13.97，P<0.001)；同期非重点疾病的住院病死率为0.28%～0.48%，呈逐年递减趋势(χ2=54.57，P<0.001)。两者的EAPC分别为-6.82% (-17.91%～5.78%)和-11.67% (-18.39%～-4.40%)。不同病种的病死率变化情况差异明显，表现为AMI、充血性心力衰竭、糖尿病伴短期与长期并发症、败血症和恶性肿瘤维持性化学治疗5项疾病随时间呈下降趋势；而创伤性颅脑损伤和细菌性肺炎则有升高趋势。然而，除糖尿病长期并发症外，其余病种病死率变化的EAPC均无统计学意义，可能与它们自身数值波动较大以及观察时点数较少有关。见表2。

表2 2015—2019年各种疾病住院死亡的变化情况

2.3 急性心肌梗死院内死亡的影响因素

5年间AMI住院患者共7 251人次，其中男性5 953人(占82.1%)，平均年龄(62.3±12.1)岁，死亡149人，病死率为2.05%。单因素分析结果显示，手术治疗和纳入临床路径的患者AMI死亡风险较低，而女性、高龄、来自市内、非基本医疗保险、急诊入院、病情危重和有抢救史的患者死亡风险较高。进一步行多因素logistic回归分析，筛选出6项与AMI院内死亡相关的因素，其中纳入临床路径为保护因素，高龄、病情危重为危险因素，另抢救史、来自市内和公费医疗等也与较高的死亡风险相关联，见表3。考虑到病情严重性与抢救史有密切关联，进一步以疾病严重程度为分层变量，分析抢救史与AMI院内死亡的关系。结果显示：校正年龄、病人来源、临床路径等因素，在危重患者中，抢救史与院内死亡风险存在正关联，OR(95%CI)为3.13 (1.09～8.97)；而在非危重人群中，两者关联无统计学意义，OR(95%CI)为5.65 (0.72～44.72)。

表3 急性心肌梗死患者院内死亡的影响因素分析

3 讨论

总体上，2015—2019年该院的重点疾病住院人数呈连续增长态势，与非重点疾病相比，具有更高的年均增长速度；同期住院病死率呈下降趋势，但年均下降速度低于非重点疾病。这提示该院的服务能力和医疗质量水平都在逐步提升；另一方面，也间接反映出该地居民的重点疾病患病率在不断上升。住院人数的增长趋势在心血管病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病中尤为明显，可能与近年来罹患这3种疾病的人数持续增加有关[7]。另外，不同呼吸系统疾病的住院人数变化情况差异明显，表现为细菌性肺炎数量逐年增长，而慢性阻塞性肺疾病数量呈下降趋势。从人群的角度看，上述4种疾病是当前我国居民住院疾病谱的主要疾病[8]。对此，医院在日常医疗工作中，可针对这些病种优化资源配置以提升医院的服务能力；同时，还应加强患者的健康教育工作，以提高全民防治相关疾病的水平。

在病死率方面，该院重点疾病的院内病死率总体有下降趋势，但下降速度低于非重点疾病，且多数病种的病死率在观察期内存在较大波动，可能与重点疾病病情更为严重和复杂有关。但无论如何，对住院重点疾病诊疗行为的监测和规范应是医院医疗质量与安全管理工作的关键。此外，值得注意的是创伤性颅脑损伤和细菌性肺炎2个疾病的院内病死率未降反升。对此，医院应加强对它们的诊疗过程和死亡病例进行分析，研制并采取有效措施，提高这些患者的诊疗效果，改善临床结局。

AMI是一种发病急、进展快、病死率高的严重心脏疾病，需进行快速有效的医疗救护，可以体现医院的服务能力和医疗质量水平，常作为三级综合医院质量评价的典型病种[3-4]。与北京地区的报道相似[9]，该院近年的AMI院内病死率呈下降趋势，反映出国内诊治AMI的医疗技术水平在不断提高，也在一定程度上体现了医院的医疗质量在持续改善。进一步探讨AMI患者院内死亡的影响因素，可为后续该病及重点疾病的医疗质量管理提供依据。既往研究发现，临床路径是降低AMI院内死亡风险的保护因素[10]，与本研究结果一致，说明临床路径的规范化诊疗模式有利于改善AMI的医疗质量和治疗结局，提示医院应严格控制临床路径执行质量，并加强医务人员培训，持续提升AMI等重点疾病临床诊疗行为的规范化。另外，本研究还发现高龄、病情危重是AMI院内死亡的危险因素，可能是因为此类患者的病情和治疗方案都更加复杂，在诊疗过程中需要更严谨地进行质量控制，提示医护人员应密切关注此类患者，根据不同人群的危险因素特征制定针对性的干预方案。分层分析结果表明，危重患者中有抢救史的个体死亡风险较高，这应引起医疗管理部门和医务人员的重视，抢救对挽救危重患者生命至关重要，一方面有抢救史者为极危重患者，其病情更复杂多变，在临床诊疗中应加强对这类患者的评估和监测，及时采取有效干预措施；另一方面抢救往往涉及多种操作和治疗措施，技术要求高，医护人员应严格执行抢救操作规程，并及时开展疑难、死亡病例讨论，评估和优化抢救流程、治疗措施，持续提高对危重患者的抢救能力和成功率。

本次分析的数据来源于住院病案首页，具有标准化、客观和易获取等特点，评价结果能较好地反映重点疾病乃至医院的整体医疗服务状况。但病案首页多局限于结局类指标，缺乏诊疗过程的数据，因而尚不能对过程类指标进行分析。在大数据背景下，探索如何将诊疗过程数据纳入医疗质量评估，以提升医院的管理水平和促进学科发展是下一步研究的方向。