基于多重对应分析的早期乳腺癌保乳手术影响因素研究

李 习 刘美娜 张秋菊

哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室, 150081 黑龙江 哈尔滨

社会生活方式的改变，乳腺癌发病趋向年轻化，发病率呈上升趋势[1-2]。随着对乳腺癌生物学特性的深入认识及临床诊断技术不断提高，增加了乳腺癌早期诊断率；由于乳腺癌患者对形体美和高生活质量的追求，保乳手术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要手段。大量研究表明，早期乳腺癌保乳治疗联合放化疗可以获得与乳房切除术相近的局部复发率和长期生存率，患者术后生活质量大大提高[3-5]。保乳手术已经成为欧美等发达国家早期乳腺癌患者的常规手术方式，而我国应用较少，保乳手术仅在少数医院开展且使用率很低。本研究利用多重对应分析二维图分析患者特征及肿瘤特征与是否选择保乳手术的关系，获得保乳治疗的影响因素，为提高保乳手术率提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取某医院2015年5月至2018年6月，初次诊断并接受保乳或乳房全切手术的早期乳腺癌患者2 423例；191(7.88%)例患者接受保乳手术，2 232(92.12%)例患者接受乳房切除手术。早期乳腺癌定义为肿瘤直径小于3 cm，同侧腋窝淋巴结无转移或仅有小转移，无远处转移。收集患者病历资料，内容包括患者特征、肿瘤特征和手术方式。患者特征包含患者年龄、家庭住址、工作状态、既往病史、确诊年份、生育次数；肿瘤特征包含肿瘤位置、肿瘤多病灶、组织学分级、肿瘤分期、腋窝淋巴结状态；手术方式包括保乳手术和乳房全切手术。

1.2 入选标准

纳入标准：①所有入选患者均经影像学检查、病理穿刺活检确诊为早期乳腺癌；②无手术禁忌证且可积极配合手术治疗者；③无重要器质性疾病。

排除标准：①伴有乳头偏斜、异常溢液等症状；②双侧乳腺癌患者；③合并内科疾病者；④凝血功能障碍；⑤肿瘤直径>3 cm，且存在腋窝淋巴结转移者。

1.3 统计学方法

本研究所涉及变量均为定性变量，数据分析方法为χ2检验和多重对应分析。χ2检验分析列联表中患者特征及肿瘤特征与手术方式的关系；多重对应分析纳入χ2检验中有统计学意义的因素，分析影响因素与保乳手术的对应关系，从而确定保乳手术的影响因素。

因子分析是利用行变量或列变量的载荷图来描述各变量之间的接近程度。多重对应分析方法是一种联合Q型和R型因子分析的多维图示分析技术，将变量类别的比例结构以点的形式在较低维的空间中进行展示，所有行列变量同时展示在一张以公共因子为坐标轴的图上，分析行变量之间、列变量之间、行列变量之间的关系；通过阅读对应分析图，可以直观地发现各分类变量间、变量各类别间的关系[6-7]。本研究利用多重对应分析的二维图分析患者特征及肿瘤特征与是否选择保乳手术的关系；根据变量类别点在图中的位置、距离及方向，确定变量间及变量类别间的对应关系；应用SAS 9.3统计学软件进行数据分析。

2 结果

2.1 保乳手术和乳房切除术的患者特征单因素分析

乳腺癌患者主要集中在40～60岁，40岁以下的占12.46%；接受保乳手术的比例最高(18.54%)是40岁以下患者，随着年龄增长，保乳手术比例下降；家庭住址、工作状态、既往病史影响早期患者保乳治疗，居住在城市，有工作，无既往病史的保乳手术率相对更高；保乳手术率在不同生育次数间差异最大，尚未生育过的乳腺癌患者保乳手术率高达23.08%，见表1。

表1 保乳手术和乳房切除术的患者特征分析

2.2 保乳手术和乳房切除术的患者肿瘤特征单因素分析

左侧和右侧肿瘤保乳手术率接近，乳腺癌患者肿瘤多病灶保乳手术率只有2.52%，低于单病灶的8.16%；肿瘤组织学分级1级保乳手术率高于2、3级(13.51% vs 7.93% vs 5.96%，P=0.035)；Ⅰ期患者保乳手术率高于与Ⅱ期患者(12.03% vs 3.72%，P<0.001)；临床检查腋窝淋巴结阴性相比于阳性的患者保乳手术率高(9.36% vs 4.41%，P<0.001)，见表2。

表2 保乳手术和乳房切除术的患者肿瘤特征描述

2.3 保乳手术多重对应分析二维图展示结果

多重对应分析纳入χ2检验有统计学意义的10个因素，结果确定了2个公共因子，公共因子1解释数据变异的43.5%，公共因子2解释数据变异的42.6%；二维度多重对应分析图的横坐标为公共因子1，纵坐标为公共因子2，所有患者特征及肿瘤特征同时标记在图上，见图1。

图1 保乳手术多重对应分析二维图

根据变量类别点在图中的位置、距离和方向确定变量间及变量类别间的对应关系，见图1。(1)图中各类别分散分布于上或下、左或右象限，变量类别点距离越远，差异越明显；绝大部分点围绕乳房全切术，说明绝大部分患者选择乳房全切术。(2)从坐标轴中心向“保乳”连线并做反向延长线，图中其他点在该实线上的垂点与“保乳”的距离越短，说明该点代表的患者更有可能选择保乳手术(图中以年龄分组为例作垂线)；保乳手术的年龄排序为40岁以下、40～岁、50～岁、60岁以上；产次的排序为0次、1次、2次及以上；组织学分级排序为1级、2级、3级。(3)由坐标轴中心向任意两点做向量，向量夹角是锐角表明两类别相关联(以家庭住址和肿瘤分期为例作向量)；图中可以看出，城市和Ⅰ期均与保乳向量呈锐角，农村和Ⅱ期均与保乳向量呈钝角，说明Ⅰ期相较于Ⅱ期，城市相较于农村患者的保乳手术率更高。(4)以“保乳”为圆心作圆，半径逐渐增大，最先进入圆内的点为最有可能选择保乳手术的患者。进入圆内的顺序是零生育的患者，其次是组织学分级1级的患者，同时发现50岁以下、有工作、生产1次、Ⅰ期和城市以相近的半径距离入圆。其他变量可依此方法得出变量各类别排序及变量与变量之间的关系。综上，发现生育次数是影响患者选择保乳手术最重要的因素，其次是患者年龄、肿瘤组织学分级和分期。

3 讨论

乳腺癌的治疗理念不断更新，保乳手术已经成为早期乳腺癌治疗的常规术式。在欧美国家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手术[8]，而我国保乳手术率偏低，本研究纳入患者的保乳手术率仅7.88%。获得影响保乳手术的因素对提高保乳手术率具有重要意义。分析影响患者选择保乳手术的因素，本研究利用χ2检验分析列联表中患者特征及肿瘤特征与手术方式的关系；进一步利用多重对应分析获得影响因素与保乳手术的对应关系。

结果发现，患者生育次数是影响患者选择保乳手术最重要的因素，其次是患者年龄、肿瘤组织学分级和分期。未生育、年轻的早期乳腺癌患者对保乳治疗的接受程度高，在可生育年龄、有生育诉求的女性患者，保乳不仅是对形体美的追求，同样也有哺育后代的考虑；国外有研究显示40岁以下的早期乳腺癌患者比其他年龄的保乳手术率低[9-10]，而本研究40岁以下的早期乳腺癌患者对保乳治疗的接受程度高，这可能与患者年龄构成有关，欧美国家65岁以上患者占多数，而我国女性从30岁开始乳腺癌的发病随年龄增加呈上升趋势，高发年龄为40～50岁[11]，其次40岁以下患者未生育比例高也是引起该年龄段保乳手术率相对较高的原因；在低肿瘤组织学分级和肿瘤早期接受保乳手术，手术风险低，根治的可能性大，一定程度上提高了肿瘤组织学分级1级和Ⅰ期患者的保乳比例[12]；城市患者医疗可及性好，提高了早期病例的筛查与术后辅助治疗的依从性，间接提高了城市患者保乳手术率[13-14]。

综上，患者是否选择保乳治疗，生理、心理和社会因素都会对其产生影响。在具有保乳治疗适应症的患者中，接受保乳手术的比例偏低。为提高我国保乳手术率，应提高患者对保乳手术的认识[15]。加强医患沟通，临床医生在掌握患者适应症的前提下，让患者和家属充分了解乳腺癌的生物学特性和保乳手术的可实施性，减轻患者的心理负担，推广保乳手术治疗，提高早期乳腺癌患者的生活质量。