关于烟台市基层卫生事业发展的调研与思考

包信勇 金 玲 王盛平 于子伟 鹿 宁 姜晓明 李国良 陈振铎

烟台市卫生健康委员会，264003 山东 烟台

近年来，在烟台市委、市政府的坚强领导下，全市医疗卫生健康事业取得了长足发展，建立起了较为完善的医疗卫生服务体系。截至2019年底，全市医疗卫生机构5 271所，卫生技术人员4.8万人，床位总数4.3万张。全市医疗机构共有三级医院17家，其中，三级甲等综合医院3家，烟台毓璜顶医院位居全国地市级医院第4名，跻身全国医院百强行列。全市医疗机构有6个院士工作站，有3个国家级(中医类)重点专科和62个省级重点专科，有“泰山学者”4名，国家、山东省、烟台市级有突出贡献的中青年专家分别有2人、7人和13人。2019年全市人均期望寿命达到80.47岁。2019年孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率分别为6.57/10万、2.67‰、3.68‰。全市优质医疗资源较为丰富，大多数疑难危重疾病在本市就可以得到有效救治，为广大群众提供了较好的医疗卫生保障。但卫生资源分布城乡差距较为突出，优质医疗资源主要集中在城区，基层力量比较薄弱。本文以烟台市为例，从基本情况、存在的问题及原因、改进措施和建议等方面进行了阐述。通过对相关数据和实例的分析，结合长期实践经验，提出加快提升基层医疗卫生机构服务能力的建议。

1 基本情况

2019年全市常住人口712.18万，其中城镇居民463.43万、农村居民248.75万。共有乡镇卫生院105处、社区卫生服务中心52处，在编在岗职工6 251名、自聘返聘职工2 942名、离退休人员3 191名。现有村卫生室(社区卫生服务站)3 035处，共有乡村医生4 318名。2019年度，全市157处乡镇卫生院(社区卫生服务中心)完成门急诊526.21万人次，出院19.95万人次，开展手术10 883例。

2 存在的问题及原因

2.1 基层医疗机构业务功能发生转变

近10年来，随着经济的发展，人们对优质医疗资源的需求不断提高。基层医疗机构承担的公共卫生服务项目日益增多，部分机构出现了“重公卫轻医疗”的现象，基层医疗机构临床科室设置人员减少、公共卫生服务科室人员力量增强，临床的门急诊量和住院量出现了逐年下降的趋势，全市157处乡镇卫生院(社区卫生服务中心)2019年与2014年比较，门急诊量下降30.68%，住院量下降10.80%，手术例数下降8.26%。原因如下：

(1)基层药品种类偏少。根据国家基本药物制度，基层医疗卫生机构用药按照“国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)”规定执行，因此，基层用药还不能完全满足临床需求和群众要求，影响了临床业务开展。

(2)公共卫生任务繁重。基层承担的公共卫生服务项目日益增多，达到14大类。基本公共卫生和家庭医生签约服务考核严、任务重，人力投入约占全体职工的1/2，临床医师转岗到公共卫生岗位的人员越来越多，基层临床学科建设“捉襟见肘”。

2.2 基层医疗卫生机构财政投入不足

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)属于公益一类事业单位，多数县市区受财力限制，实际投入没有按照公益一类足额保障，部分县市区基层医疗卫生机构甚至处于“自负盈亏”和“自我发展”状态。统计结果显示，全市超过80%的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)已经出现不同程度亏损。由于经费短缺，药品配备不足，群众买不到想购买的药，从事乡镇卫生院(社区卫生服务中心)医务人员收入少。

2.3 基层医疗卫生机构人才短缺

截止到2019年底，全市157处乡镇卫生院(社区卫生服务中心)人员编制总量为7 696名，现有在编在岗人员6 251名，空编率达18.78%(表1)，距离5%的空编控制上限[1]还有很大差距。卫生专业技术人员学历偏低，本科及以上学历1 596名，占25%左右；在专业分布上，全科、中医、麻醉、影像、妇科、儿科等专业技术人才尤其缺乏。基层医疗卫生机构人才短缺原因分析如下：

(1)人才引进困难。基层工作环境艰苦、待遇低，成长空间有限，多数医学院校毕业生不愿到基层工作，即使降低报考门槛，仍有很多岗位因达不到开考比例而取消招聘计划，很多专业“招空”现象每年都有。

(2)人才流失。医务人员培养周期较长，一般需要8～10年才能成为业务骨干，一旦工作能够独当一面，部分人员就会选择调离或辞职。此外，住院医师规范化培训管理制度进一步加剧了人才流失速度，很多临床医师规范化培训结束后直接就被二级医院或三级医院招录。2016—2018年全市乡镇卫生院(社区卫生服务中心)招聘人员314名，流失人员59名，招进的是新人，流失的是骨干，对基层医疗卫生工作影响很大。

表1 基层医疗卫生机构空编率

2.4 乡村医生人才结构不合理

全市共有行政村6 443个，现有村卫生室2 767个，在岗乡村医生4 318名，平均每村拥有乡村医生0.67名，离每个村卫生室配备2名乡村医生的基本标准[2]差距很大。从乡村医生年龄构成来看，30岁以下乡村医生占0.56%，31～50岁占39.90%，51岁以上占比59.54%，年龄结构老化，后备力量明显不足。乡村医生从知识结构来看，执业医师(含助理)569人，占13.75%。主要原因如下。

(1)乡村医生收入低。药品收入是乡村医生收入来源之一，目前药品实行零差率销售。其他收入包括基本药物定额补贴、公共卫生考核补助以及一般诊疗费收入等，年收入低于1.5万元的乡村医生占到了76.7%。调查结果，全市75%的乡村医生对自己的收入水平不满意，25%的乡村医生满意程度为一般。栖霞市曾于2017年集中招聘乡村医生，面向社会发布招聘乡村医生岗位134个，但仅有11人报名，实际录用9人。

(2)乡村医生工作负担较重。新医改政策实施后，由于民生工程和人口老龄化逐步增加，乡村医生除了常规的诊疗活动以外，要从事大量的公共卫生和医疗保健工作。原则上每1 000人应配备不少于1名乡村医生，调查结果，全市平均每名乡村医生要服务人群1 500人左右。

(3)乡村医生招聘条件有新规定。2015年以后新进入村卫生室的乡村医生，需持有执业(助理)医师资格证书或大专及以上学习经历，目前取得执业(助理)医师资格要通过国家统一考试。

3 工作措施和建议

为贯彻落实以基层为重点的新时期卫生与健康工作方针，破解基层发展难题，2019年，烟台市委、市政府出台了《关于加快提升基层医疗卫生机构服务能力的意见》(烟发〔2019〕22号)，通过建立健全编制、人事、财政、医保、能力建设等多方面体制机制，有效解决基层卫生体制机制运行中出现的新情况、新问题，让城乡居民就近看得上病、看得好病。下一阶段，我们将深入推动和促进基层医疗卫生机构发展的政策措施有效落地。

3.1 完善财政供给和经费补助，化解合规债务

落实好政府办基层医疗卫生机构工资、绩效、“五险一金”、政策性补助及离退休人员经费等[3]；足额拨付基本公共卫生服务项目、基本药物制度专项经费；足额安排基层医疗卫生机构发展所需基本建设和设备购置补助经费[4]；县级政府利用3年时间化解基层医疗卫生机构合规债务[5]。

3.2 合理核编定岗、创新人才招聘

合理核定基层医疗卫生机构人员编制和岗位，到2021年以县市区为单位的空编率控制在5%以下[1]。基层医疗卫生机构公开招聘时，可适当降低或不设开考比例划定合格分数线。对急需紧缺医学专业人才，招聘大学及以上学历或中级及以上专业技术职称的高层次人才，可采取直接面试的方式公开招聘[5]。

3.3 巩固优化乡村医生队伍

合理配备乡村医生，积极推行“县招乡聘村用”制度，强化乡村医生在岗培训[4]。

3.4 加大村卫生室投入支持

自2020年起，对纳入一体化管理的村卫生室，市县两级财政每年分别给予1万元的运行经费补助；纳入全市设置规划，达到市级以上建设标准的新建村卫生室，市县两级财政分别给予每处2万元的一次性建设补助[5]。

3.5 推动优质医疗资源下沉

推进挂职“业务院长”和“百名专家联镇街”措施，加大对扶贫重点乡镇和薄弱卫生院的帮扶力度[5]。

3.6 加快全民健康信息化建设

进一步推进基层医疗机构信息化建设，实现互联互通、数据共享[4]。