右美托咪定配伍罗哌卡因用于超声引导下竖脊肌平面阻滞对乳腺癌改良根治术术后疼痛的影响

刘云盼，韩雪萍

(郑州大学第一附属医院 麻醉科，河南 郑州 450052)

乳腺癌是全世界女性最为常见的恶性肿瘤，临床发病率逐渐增高，且发病年龄呈现年轻化趋势[1-2]。乳腺癌根治术是将患者的患侧乳房整体切除，并切除其同侧胸部肌肉与腋窝淋巴结，影响患者生理健康的同时，亦造成了巨大心理创伤。近年来，随着对患者术后身心健康关注度的增加，保留乳头乳晕(保腋窝)的改良根治术在早期乳腺癌患者中被广泛应用，有利于提高患者术后的生活质量，改善身心健康[3-4]。术后急性与慢性疼痛为改良根治术术后常见并发症。手术创面相对较大、术中胸部神经、肋间臂神经的损伤及心理问题是术后疼痛的主要原因，且延长了患者住院时间，增加住院费用[5]。近年来，随着多模式镇痛的开展，外周神经阻滞推广开来。超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)是将局麻药注入术区的竖脊肌平面，以阻滞相应节段脊神经所支配的感觉。盐酸右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，具有抗交感、镇静、镇痛作用。研究表明右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂进行应用，能够缩短神经阻滞的起效时间，增强神经阻滞的镇痛效果，并延长其持续时间，改善术后疼痛，具有安全性[6-7]。但是右美托咪定复合罗哌卡因用于ESPB在乳腺癌患者改良根治术中的研究鲜见报道。本研究旨在探讨右美托咪定复合罗哌卡因用于ESPB对乳腺癌患者改良根治术术后镇痛效果的影响，为临床术后镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2—12月于郑州大学第一附属医院行择期乳腺癌改良根治术的患者60例作为研究对象，按随机数表法将其分为右美托咪定复合罗哌卡因组(DR组)和罗哌卡因组(R组)，每组30例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～65岁，体质量指数(body mass index，BMI)22～24 kg·m-2。排除标准：(1)穿刺点感染；(2)凝血功能异常；(3)近期有阿片类镇痛药物及镇静药物应用史；(4)局麻药物过敏；(5)严重心脑血管疾病；(6)呼吸功能不全；(7)严重代谢功能不全；(8)酗酒史；(9)精神病史。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者与家属均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 神经阻滞与麻醉方法

1.2.1神经阻滞方法 患者取侧卧位，术侧在上，使用线性高频超声探头(P07576型，美国Sonosite有限公司)，将探头放置在第4胸椎棘突的纵向正中矢状位，探头外移1～3 cm到达第5胸椎横突。由上至下可探查到斜方肌、菱形肌、竖脊肌、第5胸椎横突，使用平面外技术，进针至第5胸椎横突的骨质，回抽无气、无血、无脑脊液后，DR组注入30 μg盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限公司，H20110097)联合5 g·L-1的罗哌卡因(AstraZeneca，H20140763)30 mL，R组注入5 g·L-1的罗哌卡因30 mL。20 min后测试神经阻滞范围，效果不满意者剔除。两组患者均无术前用药。

1.2.2全身麻醉方法 两组患者术前均禁食8 h，禁饮4 h。麻醉诱导：依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号H20020511)0.2 mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H20054171)0.5 μg·kg-1，待患者意识消失后静脉注射苯磺顺式阿曲库胺(上药东英药业有限公司，批准文号H20060921)0.2 mg·kg-1，咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号H10980025)0.1 mg·kg-1，盐酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制药股份有限公司，批准文号H20020606)0.01 mg·kg-1，经口气管插管后行容量控制通气，术中监测氧饱和度、心率、无创血压、有创动脉(桡动脉)血压、脑电双频指数、呼气末二氧化碳分压。所有患者术中持续泵注盐酸瑞芬太尼(人福药业有限责任公司，批准文号H20030197)与丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，批准文号J20160041)，根据患者生命体征调整维持药物的使用量。根据手术要求，间断静脉注射顺阿曲库胺5 mg·h-1。所有患者手术结束前30 min静脉推注止吐药物盐酸帕洛诺司琼注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号H20140043)0.25 mg。手术结束时停止泵注维持用药。术毕送入麻醉恢复室。所有患者术后使用静脉自控镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，镇痛方案：盐酸氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司，H20120100)0.2 mg·kg-1、帕洛诺司琼0.5 mg联合氟比洛酚酯注射液(北京泰德制药股份有限公司，批准文号H20041508)200 mg，用生理盐水稀释至总量100 mL，PCIA参数如下：负荷剂量2 mL，持续输注速度每小时2 mL，自控镇痛剂量每次2 mL，锁定时间15 min。患者疼痛指数较高，PCIA难以维持时，可单独使用氟比洛酚酯每次50 mg。 所有患者均于手术结束后立即使用镇痛泵至术后48 h。

1.3 观察指标(1)DR组与R组ESPB 20 min后阻滞平面分布情况；(2)两组患者术中麻醉维持药物用量；(3)两组患者术后不同时间点(2、6、12、24、36、48 h)，不同状态(静息、咳嗽)时的视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)；(4)不同时间点镇痛泵有效按压次数与实际按压次数比(D1/D2)；(5)术后两组患者氟比洛酚酯追加例数；(6)术后48 h不良反应发生率。

2 结果

2.1 ESPB分布范围两组ESPB后阻滞平面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组ESPB后阻滞平面分布范围比较[n(%)]

2.2 患者术中用药量DR组患者术中瑞芬太尼及丙泊酚使用量少于R组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中用药量比较

2.3 术后静息与咳嗽时VAS评分根据重复测量的方差分析，术后静息与咳嗽时处理与时间均有交互效应(F1=36.576，P1<0.001；F2=25.000，P2<0.001)。两两比较显示，静息状态下，术后2、12、36、48 h时，DR组评分低于R组(P<0.05)。见表4。咳嗽状态下，术后6、36、48 h时，DR组评分低于R组(P<0.05)。见表5。

表4 静息时两组VAS评分比较分)

表5 咳嗽时两组VAS评分比较分)

2.4 术后D1/D2DR组D1/D2为0.935±0.102，R组D1/D2为0.723±0.093，两组比较，DR组患者的D1/D2高于R组(t=8.412，P<0.001)。

2.5 术后氟比洛酚酯追加例数及不良反应发生情况DR组与R组患者氟比洛酚酯追加例数及术后皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。两组患者均未出现尿潴留、呼吸抑制等不良反应，未发生神经损伤、局麻药毒性反应及局麻药过敏等并发症。

表6 两组患者术后补救镇痛例数及不良反应比较[n(%)]

3 讨论

乳腺癌患者改良根治术手术创面相对较大，术中胸部神经、肋间臂神经的损伤及心理问题等是术后疼痛的主要原因。Desmond等[8]发现，术后疼痛可显著降低患者的免疫功能，增加术后不良反应发生率，加快肿瘤细胞的生长。因此，改善患者的术后疼痛至关重要。目前，临床常见的术后镇痛方式有阿片类药物静脉自控镇痛、手术切口局部镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞镇痛等。阿片类药物静脉全身镇痛已实现临床推广，但是不良反应发生率高，例如嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、心悸等。切口局部镇痛中，局麻药浸润于切口附近，血药浓度低，镇痛效果不佳。乳腺癌患者围手术期进行胸段硬膜外阻滞，阻滞均需达C6～T8水平才能满足绝大部分手术区域的镇痛要求，对穿刺技术要求较高[9]。由于广泛交感神经阻滞，阻滞范围广且平面高，部分患者可出现心动过缓、低血压等不良反应。随着阻滞平面的扩大，患者的呼吸功能受到影响，且韧带钙化、硬膜外血肿、脊髓损伤风险较高。另外，对于使用抗凝药物或凝血功能障碍患者应用受限。因此，临床使用上胸段硬膜外阻滞常亦受到限制。胸椎旁神经阻滞的应用可发生诸多并发症，例如意外刺破胸膜、意外硬膜外注药、短暂Horner综合征等均为严重的并发症[10-11]，且因其并不能阻滞胸长神经、胸背神经、胸内侧神经及胸外侧神经而导致阻滞不全[12]，术后仍存在腋窝及上臂区域的疼痛。因此，临床需探求更好的区域阻滞方法用于乳腺癌改良根治术的术后镇痛。

ESPB多应用于胸部或脊柱手术的镇痛，在乳腺区域手术的应用鲜有报道。Forero等[13]在2016年首次报道在胸背部神经病理性疼痛的应用研究，逐渐临床上将其结合于小儿外科、腹部外科、乳腺外科、泌尿外科、心胸外科的围手术期镇痛。竖脊肌为脊柱后方长肌，起于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰肌膜，止于颞骨的乳突，肋角和胸椎的横突、棘突及颈椎，覆盖整个背部脊柱的外侧。注射药物可在竖脊肌的前面蔓延并阻滞相应的感觉节段。注射药物或可通过椎间孔及其周围的结缔组织蔓延至椎旁组织，从而对脊神经的腹侧支和背侧支产生阻滞效果，所以，竖脊肌神经阻滞有良好的镇痛作用[14]。然而竖脊肌神经阻滞作用机制尚不明确，需要更多的临床试验研究。在本研究中，接受术前ESPB的患者，阻滞平面可扩散至第2～7胸椎、第3～8胸椎、第3～9胸椎，符合了乳腺癌患者改良根治手术的需要，可有效加强乳腺癌改良根治术患者的围手术期镇痛。

盐酸右美托咪定属于高选择性α2肾上腺能受体激动剂，与α2受体的亲和力很高，具有抗交感、抗焦虑、催眠、镇痛、镇静的特点。研究表明，盐酸右美托咪定与局麻药具有协同作用，可增强局麻药的镇痛作用，延长镇痛时间，但是其协同作用在不同给药途径与用药部位中存在差别[15]。相关研究表明，其发挥作用的可能机制有：(1)直接抑制Aδ和C传入神经纤维，增加钾离子通道开放，钾离子外流，从而增强局部麻醉药对Na+通道的抑制，阻滞兴奋传导，发挥非依赖性镇痛作用[6,16]；(2)与脊髓突触前、后膜的α2受体结合，离子流动，超极化后，伤害性信号的传递被抑制，导致疼痛炎性分子的释放被抑制，产生镇痛效果[17-18]；(3)阻断环核苷酸门控阳离子通道，使得神经元兴奋性发生改变，从而产生镇痛效应[19]。右美托咪定作为局麻药佐剂，给药方式有神经周围注射、静脉输注、经鼻滴入、肌内注射、口腔颊黏膜给药等，其中神经周围注射的安全性及有效性已得到证实。在本研究中，右美托咪定的给药途径为神经周围注射，给药部位为胸5水平竖脊肌平面。本研究结果显示，单独使用罗哌卡因的ESPB患者与右美托咪定配伍罗哌卡因的ESPB患者相比，在术后36 h及术后48 h时，VAS评分较高，说明右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂以神经周围注射的方式应用于乳腺癌改良根治术患者的ESPB，可有效延长术后镇痛时间。

综上所述，右美托咪定配伍罗哌卡因用于超声引导下ESPB术后镇痛效果显著，可改善乳腺癌患者改良根治术的术后疼痛，延长术后镇痛时间，值得临床推广。