探讨髌骨下极撕脱粉碎性骨折合并髌韧带损伤的治疗方法与临床效果

杨珑

（云南省西双版纳州勐海县人民医院骨科，云南 勐海）

0 引言

髌骨骨折是频发性关节内骨折，致病因素为间接或是直接暴力，骨折类型有粉碎性、垂直型等。髌骨下极严重撕脱并发粉碎性骨折的发病率较低，病因多是间接暴力，常伴有髌旁腱膜或是关节囊撕裂表现，暴力过大会直接导致髌韧带损伤[1]。临床多使用克氏针有效固定骨折端，但对于髌韧带损伤的治疗方法多样，临床实用价值有所差异。为此，本研究选取58例骨折并韧带损伤患者，用于分析不同治疗方法的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究主体为2018年1月 至2020年1月 来 院 治疗的58例骨折并韧带损伤患者。以抽签法为基准，A组29例，男患19例，女患10例；年龄范围介于24-78岁，平均（38.69±1.40）岁；伤后病程为0.2-2d，平均（0.68±0.41）d。B组29例，男患18例，女患11例；年龄范围介于25-79岁，平均（38.41±1.38）岁；伤后病程为0.3-2d，平均（0.62±0.28）d。数据经假设检验并无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

B组行常规修复治疗：嘱患者保持仰卧位，做一前正中切口，使髌骨、双侧支持带与髌韧带暴露，将骨折端的嵌入组织和血块清除。适度修整髌韧带，经5号缝合线行锁边缝合操作，起始于断端，终于远端3cm处。缝线折返后，经髌骨中线继续缝合，且以同方法缝合对侧组织。术中将下极髌骨的碎裂骨块有效保留，并结合髌骨大小和骨折情况合理选择锚钉治疗，有效固定骨折部位。使膝关节处于伸直位，打结缝线。多次屈曲关节，保证锚钉和缝线的牢靠度，在关节腔内置于1根引流管。

A组借助克氏针进行钢丝张力带缝扎固定治疗：为患者进行椎管内麻醉，纵向切口的位置在膝前正中位置，使髌骨下极骨折部位充分显露。使用2号缝线（Ethibond）2根对髌前腱膜与髌腱行编织处理，使髌骨的下极骨块有效聚拢成一体，自骨折的断端将尾线穿出。该类骨折的髌骨近端相对完整，在近端使用克氏针（直径1.5mm）钻出纵行骨道3个，在骨道内穿入4根缝线的尾端，中间的2条尾线穿至1个骨道内，在髌骨的近端直接穿出。用2根克氏针（直径2.0mm）逆行穿至髌骨的近折端，将3个骨道正中偏深位置作为远端进针点，将3个骨道深层作为近端出针点。将缝线适度拉紧但不打结，有效复位骨折端。再在编织缝线的深处用2根克氏针顺行穿至骨折远端，以髌腱为出针点。使用1根双股钢丝围绕克氏针进行8字张力带固定处理，拉紧编织线尾端，并打结。剪短克氏针，在近端折弯。协助患者屈膝120°，评价固定内定性和骨折端的位置，若无异常情况，则将伸肌腱与关节囊的扩张部位缝合好，再缝合切口，留置引流管。术后2d将引流管拔除。

术后第1d练习股四头肌，术后第3d屈膝30°，第7d屈膝90°，第30d屈膝60°-100°，第60d屈膝90°-130°，术后予以镇痛处理，用药为扶他林每日20mg。

1.3 观察指标

利用膝关节HSS评分测评膝关节功能，含疼痛（分值30）、功能（分值22）、肌力（分值10）、活动度（分值18）、稳定性（分值10）、屈膝畸形（分值10），分数与膝关节功能关系是正相关。观察骨折延迟愈合、骨块移位、骨韧带二次断裂和植入物松动等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 膝关节功能评分对比

随访6个月，两组的膝关节功能评分未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 膝关节功能评分对比（±s/分）

表1 膝关节功能评分对比（±s/分）

组别 例数 疼痛 功能 肌力 活动度 稳定性 屈膝畸形A组 29 23.51±1.65 16.95±1.51 8.17±0.81 14.66±1.21 7.58±0.62 7.06±0.59 B组 29 23.48±1.54 16.33±1.40 7.96±0.70 14.05±1.14 7.43±0.41 6.94±0.50 t-0.072 1.621 1.056 1.976 1.087 0.836 P-0.943 0.111 0.295 0.053 0.282 0.407

2.2 并发症率对比

A组的并发症率为3.45%，B组为20.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 并发症率对比[n（%）]

3 讨论

髌骨骨折的手术目的是恢复伸膝装置的功能性，保护髌骨剩余功能，预防伸膝无力等远期并发症[2，3]。髌韧带是极为重要的伸膝装置，骨折合并髌韧带损伤会严重降低关节功能，出现走路不稳等功能障碍。该合并症的损伤原因多为间接暴力，暴力因素作用在髌韧带位置，使其断裂受损。髌骨下极撕脱并发粉碎性骨折的碎片较多，骨折块较小，需要合理选择术式[4]。钢丝张力带固定可以使用缝线有效编织髌前腱膜以及髌腱，使碎骨块全部拢为一个整体，使髌骨下极外形得以恢复[5,6]。此外，该术式可以保留髌骨长度，不会因切除髌骨导致并发症[7]。克氏针与缝线缝扎有效结合，可在骨折远端或是髌腱部位进行准确固定，克氏针的位置在编织缝线深方，不会使其从骨折远端切出，内固定成功率更高。其结合该类骨折的病理特点进行设计，符合其治疗要求，可保证内固定的可靠性。髌韧带损伤的常规修复方法是缝线治疗，能够牢固固定骨折端，无需取出，且强度符合康复训练标准。但其会反复摩擦或是切割骨道，可能导致疲劳锻炼，远期预后不良[8]。此外，其对于较难固定处在髌骨下方的多个碎骨块，且难以准确复位髌股关节面部位的骨块，可能导致骨折愈合不良。钢丝张力带固定可有效修复髌韧带的缺损部分，其纵向张力比较大，可高效固定血管神经，且易于解剖，不会改变供区外形，且不影响下肢活动。但术后需要辅助早期功能训练，根据患者的术后康复情况制定功能训练方案，协助患者每日坚持训练，循序渐进的增加训练强度与时间，防止肌肉萎缩等远期并发症。

本次研究结果中，A组的膝关节功能评分接近于B组，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的并发症率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明克氏针辅助进行钢丝张力带缝扎固定治疗实用性更强，可作为该病的常规术式。