集束化上呼吸道管理方案对机械通气患者VAP发生的影响观察评价

张 群

（徐州市贾汪区人民医院ICU，江苏 徐州 221011）

利用呼吸机来代替或改变患者主动呼吸运动的机械通气，是ICU各类急危重症患者的抢救及生命支持最常采取的措施，使用率约占 20%～80%[1-2]。该通气方法为呼吸困难患者提供呼吸支持的同时，约有50% 的机患者可能因宿主自身因素或医源性因素而发生一系列的并发症，其中，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）作为最常见的并发症，也属于医院获得性肺炎的一种，对患者基础和原发疾病恢复及生命安全构成严重威胁[3-4]。近年来，“集束化”理念被引入 ICU危重症患者床边管理，指导护理人员对危重症患者提供最佳护理实践服务[5]。本研究在循证医学的理论基础上，将“集束化”理念作为ICU预防 机械通气患者VAP 发生的决策参照准则，基于传统护理干预，提出更加细化的具体集束化管理方案。通过临床实施，患者VAP 的发生率得以明显减低，现将观察结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院ICU于2016年01月～2020年05月间收治行机械通气的危重症患者80例，随机分为对照组和观察组各40例。纳入标准：（1）均为有创机械通气≥48h，患者年龄≥18 岁；（2）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）外院转入有创机械通气≥48h；（2）机械通气时间预计需要一周以上长期生命支持者。其中，对照组男26 例，女14 例，年龄为21 ～78 岁，平均年龄（54.82±5.41）岁；昏迷6例，低蛋白血症3例，合并2种以上基础疾病14例，长期糖皮质激素使用6例；APACHEⅡ评分＞15分者13例；经鼻胃管鼻饲12例，气管切开6例。观察组男25例，女15例；年龄为22～80岁，平均年龄（55.68±6.26）岁；昏迷7例，低蛋白血症4例，合并2种以上基础疾病15例，长期糖皮质激素使用7例；APACHEⅡ评分＞15分者14例；经鼻胃管鼻饲13例，气管切开7例。两组患者临床资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受机械通气常规ICU优质护理，干预范围包括9个方面的护理问题，具体包括：（1）加强探视人员管理，控制探视时间；保持ICU室内适宜的温湿度环境，定时空气、地面、设备紫外线消毒；（2）病情许可下患者取半卧位以利于气道通畅，扩张膈肌以防止胃内容物反流；膝下垫软枕，下肢微抬高；定时翻身叩背,1次/4h；（3）加强呼吸机管道护理，每周更换呼吸机管路，如破损污染及时更换；（4）使用热湿交换器进行气道湿化，保持气道32℃～37℃的合适温度，采用0.12%氯已定进行口腔护理，4次/d,预防口腔细菌定植，或沿管道下移造成肺部感染；（5）遵医嘱正确执行应激性溃疡的药物治疗[6]。

1.2.2 观察组：参照多准则决策分析法，经ICU专科小组讨论，借鉴多准则决策分析法，在对照组常规护理干预基础上，将9方面措施进行构建及优化组成集束化上呼吸道管理方案，共包括6项：（1）鼓励清醒患者早期床上主动活动，昏迷患者早期给予被动活动，尽早开展康复训练[7]；正确遵医嘱执行营养支持、镇静干预、预防消化道应激性溃疡及预防应激性高血糖药物治疗，控制血糖≤8.3mmol/L[8]；执行预防下肢深静脉血栓的物理或药物治疗方法。（2）加强医务人员手卫生和无菌操作要求和监督力度。每日4次采用0.12%氯己定口腔护理的基础上，选择性口咽部或消化道去污染；（3）患者病情许可、无特殊禁忌者，可将床头抬高至 30°～45°；（4）气道护理时采用持续性声门下分泌物吸引，保持合适气囊压（25～30cmH2O）；（5）每日对患者进行唤醒训练自主呼吸，并给予评估，是否适合撤机拔管；（6）做好呼吸机管路护理，及时倾倒管路冷凝水，使集水瓶始终处于低位[9]。

1.3 观察指标

（1）VAP诊断标准：参考我国 2018 年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[10]做出诊断，机械通气48h之后或拔管48h之内，满足以下3项中2项即可，包括：①患者胸部 CT或 X线影像结果显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影；②患者体温超过38℃或外周白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L；或者表现为气道脓性气道分泌物。（2）APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分，总评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分，最高值为71分，分数越高说明病情危重程度越高[11]。（3）记录患者机械通气和ICU滞留时间，发生VAP患者行痰培养检查以鉴定病原菌。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件数据分析，两组计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预后，观察组患者发生VAP3例，其中革兰氏阳性菌2例，铜绿假单胞菌1例；对照组发生VAP13例，其中病原菌检测包括革兰氏阳性菌4例，铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌2例，大肠埃希菌1例，鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌各2例，观察组VAP发生率明显低于对照组（P＜0.05）。（见表1）。

表1 两组患者VAP发生率及病原菌检测比较[n（%）]

2.2 两组间干预前APACHEⅡ评分无明显差异，干预后，观察组的APACHEⅡ评分及机械通气时间、ICU滞留时间均明显低于对照组（P＜0.05）。（见表2）。

表2 两组APACHEⅡ评分及机械通气时间、ICU滞留时间比较 （±s）

表2 两组APACHEⅡ评分及机械通气时间、ICU滞留时间比较 （±s）

组别 例数 APACHEⅡ评分（分） 机械通气时间（h） ICU滞留时间（d）干预前 干预后观察组 40 25.83±1.42 6.25±1.23 156.29±12.03 8.49±1.62对照组 40 25.68±1.65 12.72±1.54 189.91±13.86 12.32±1.73 t值 - 25.68 -20.7619 -11.5859 -10.2203 P值 - 0.6642 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 讨 论

VAP是指患者在机械通气48h之后（或拔管48h之内）所发生的肺内感染，安慰[12]等研究证明，VAP的发生相关因素与患者年龄、基础疾病、既往 COPD 史等密切相关，合并糖尿病史等两种以上基础病者风险更高，使用抑酸制剂和糖皮质激素者通常免疫力低下，经鼻胃管行鼻饲者可能引起细菌口腔定植，意识状态不清者、常规气道湿化及低蛋白血症患者皮肤抵抗力下降，其他相关因素还包括机械通气时间、冷凝液更换、APACHEⅡ评分及二次插管等。ICU患者重症患者一旦发生VAP，将会严重影响基础和原发疾病的治疗，延长机械通气和ICU滞留时间，增加患者痛苦和家庭经济负担[13-15]。

随着优质护理服务内涵的不断推进，基于循证医学理论研究基础上的集束化护理策略被越来越广泛的应用于指导护理人员更换的提供临床实践服务[16]。本研究参照多准则决策分析法，经ICU专科小组讨论，在对照组常规护理干预基础上，将9方面措施进行构建及优化，组成6项集束化上呼吸道管理方案并赋予临床实践。研究结果显示，干预后，观察组患者VAP发生及病原菌检出率均明显低于对照组（P＜0.05）；干预前，两组APACHEⅡ评分比较无明显差异（P＞0.05），干预后，观察组APACHEⅡ评分及机械通气和ICU滞留时间金明显低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，基于循证医学证据的更新和优化，对ICU机械通气患者采用集束化护理干预策略，可有效降低危险因素几率，控制VAP发生率及病原菌检出率，缩短患者机械通气及ICU滞留时间，降低APACHEⅡ评分，说明上呼吸道集束化管理方案具有一定的科学性和临床实践价值，安全可行，有临床推广和应用价值。